средостение

Медиастинумът е част от гръдната кухина, която е разположена между плевралните торбички (ляво и дясно), тя е ограничена отпред от гръдната кост, гърбът е гръбнака, а именно гръдната му област, диафрагмата е долната граница на медиастинума, горната е горната част на гърдите (с други думи медиастинума) Това е определена група от органи, която се намира между медиастиналните части на париеталната плевра на белите дробове). Обикновено има две части на медиастинума: горната медиастинум и долната медиастинум. Разделянето се извършва на хоризонтална равнина, тази равнина преминава през границата между ръката и тялото на гръдната кост и пропастта между четвъртия и петия гръден прешлен (много по-лесно е да се запомни, че горната медиастинум е над корените на белите дробове, а дъното е долу).

TOP MEDIUM

Горната медиастинум съдържа тимус или мастна тъкан, замествайки го с възрастта, възходящата аорта, аортната дъга с трите й клона, трахеята и началото на главните бронхи, брахиоцефалната и горната вена кава, горните (по отношение на секциите разположени в долните медиастинум) части на хранопровода, двете симпатични стволове t, неспарени вени, гръдни лимфни пътища, вагус и диафрагмални нерви.

По-ниска среда

Долната медиастинум е разделена на три части: предната медиастина, средната и задната.

  • Предният медиастинум се намира между предната част на гръдния кош, както и предната част на перикарда. Предният медиастинум включва вътрешните гръдни кръвоносни съдове (артерии и вени), както и лимфните възли на предните медиастинални, околоврудни и преперикардиални.
  • Медиастинумът се определя от границите на предната повърхност и задната повърхност на ризата на сърцето. Средният медиастинум включва сърцето и неговия перикард, както и интраперикардиалните участъци на големите кръвоносни съдове, белодробните артерии и вени, главните бронхи, нервите на диафрагмата и лимфните възли.
  • Задният медиастинум се намира между задната част на перикарда и самата гръбнака. (Много по-лесно е да се каже, че предната част на медиастинума е разположена пред сърцето, зад нея е задната медула, а перикардната кухина, където се намира самото сърце и нещо друго, е медиастинума). Задният медиастинум включва част от низходящата аорта, вената (полу-неспарените и неспарените), долните елементи на хранопровода и симпатичните стволове, гръдния лимфен канал, блуждаещите нерви, задните медиастинални лимфни възли и предвертебралните лимфни възли и вътрешните нерви.

Горният етаж на медиастинума

Медиастинумът се разделя на горна и долна.

Границата между тях е условна хоризонтална равнина, изтеглена на нивото на горния ръб на корените на белите дробове (трахеята бифуркация), което съответства на IV - V гръдни прешлени от задната и на 2-3 - тата междинна част отпред.

Горната медиастинум, mediastinum superius, включва всички образувания, разположени над тази граница.

Долната медиастинум, mediastinum inferius, разположен под тази равнина, се разделя на свой ред в предната, средната и задната част.

Предният медиастинум, mediastinum anterius, под формата на тесен процеп, се намира между тялото на гръдната кост и прилежащото междуребрено пространство и предната стена на перикарда; съдържа целулоза, вътрешни гръдни съдове, околорудинни, преперикардиални и предни медиастинални лимфни възли.

Медиастинумната среда на медиастинума съдържа перикарда със сърдечните и интраперикардиалните участъци на големите съдове, затворени в него, трахеята и главните бронхи, белодробните артерии и вени, диафрагмен нерв, лимфните възли.

Задният медиастинум, mediastinum posterius, се ограничава от предната част от трахеалната бифуркация, бронхоперикардна мембрана и задната стена на перикарда, а след това от телата на IV - XII гръдните прешлени, покрити с предвертебралната фасция. В задната медиастинума има низходяща аорта и хранопровод, несдвоени и полунеспарени вени, симпатични стволове, вътрешни нерви, блуждаещи нерви, гръден канал и лимфни възли.

Медиастинални тумори

Медиастиналните тумори са група от морфологично хетерогенни неоплазми, разположени в медиастиналното пространство на гръдната кухина. Клиничната картина се състои от симптоми на компресия или покълване на тумор на медиастинум в съседните органи (болка, синдром на горната вена, кашлица, задух, дисфагия) и общи прояви (слабост, треска, изпотяване, загуба на тегло). Диагностика на медиастинални тумори включва рентгеново, томографско, ендоскопско изследване, трансторакална пункция или аспирационна биопсия. Лечение на медиастинални тумори - хирургически; с злокачествени новообразувания, допълнени с радиация и химиотерапия.

Медиастинални тумори

Туморите и кистите на медиастинума съставляват 3-7% в структурата на всички туморни процеси. От тях в 60-80% от случаите се откриват доброкачествени медиастинални тумори, а при 20-40% злокачествени (медиастинален рак). Медиастиналните тумори се срещат с една и съща честота при мъже и жени, главно на възраст 20-40 години, т.е. в най-социално активната част от населението. Туморите на медиастиналната локализация се характеризират с морфологично разнообразие, вероятност за първично злокачествено заболяване или злокачествено заболяване, потенциална заплаха от инвазия или компресия на жизнените медиастиални органи (дихателни пътища, големи съдове и нервни стволове, хранопровод) и технически трудности при хирургично отстраняване. Всичко това прави медиастиналните тумори един от най-належащите и най-сложни проблеми на съвременната гръдна хирургия и пулмология.

Анатомичното пространство на медиастинума отпред е ограничено до гръдната кост, задната до гръдната фасция и крайбрежните хрущяли; задната част, с повърхността на гръдния кош, предвертебралната фасция и врата на ребрата; от двете страни - листа на медиастиналната плевра, под - диафрагмата, а отгоре - от условната равнина, минаваща по горния ръб на дръжката на гръдната кост. Медиастинумът има тимусната жлеза, горните части на горната вена кава, аортната дъга и нейните клони, брахиоцефалният ствол, каротидните и субклавните артерии, гръдния лимфатен канал, симпатиковите нерви и техните сплетения, клоновете на блуждаещия нерв, фасциалната и клетъчната тъкан, лимфните възли, хранопровода., перикард, трахея бифуркация, белодробни артерии и вени и др. В медиастинума има 3 етажа (горна, средна, долна) и 3 секции (предна, средна, задна). Локализацията на неоплазми, произтичащи от разположените там структури, съответства на етажите и деленията на медиастинума.

Класификация на медиастиналните тумори

Всички медиастинални тумори са разделени на първични (първоначално възникващи в медиастиналното пространство) и вторични (метастази на тумори, разположени извън медиастинума).

Първичните медиастинални тумори се образуват от различни тъкани. В съответствие с генезиса на медиастиналните тумори излъчват:

  • неврогенни неоплазми (невроми, неврофиброми, ганглионероми, злокачествени невроми, параганглиоми и др.)
  • мезенхимни неоплазми (липоми, фиброми, лейомиоми, хемангиоми, лимфангиоми, липосаркоми, фибросаркоми, лейомиосаркоми, ангиосаркоми)
  • лимфоидни неоплазми (лимфогрануломатоза, ретикулосаркома, лимфосаркома)
  • дисембриогенетични неоплазми (тератоми, интраторакални зъби, семиноми, хорионепителиоми)
  • тимусни тумори (доброкачествени и злокачествени тимоми).

Също така в медиастинума има т.нар. Псевдо-тумори (уголемени конгломерати на лимфните възли при туберкулоза и саркоидоза на Бек, аневризма на големите съдове и др.) И истински кисти (целомични кисти на перикарда, ентерогенни и бронхогенни кисти, ехинококови кисти).

В горната част на медиастинума най-често се срещат тимоми, лимфоми и ретростернална гуша; в предния медиастинум - мезенхимни тумори, тимоми, лимфоми, тератоми; в средния медиастинум - бронхогенни и перикардни кисти, лимфоми; в задния медиастинум - ентерогенни кисти и неврогенни тумори.

Симптоми на медиастинални тумори

В клиничното протичане на медиастиналните тумори се различават асимптоматичен период и период на тежки симптоми. Продължителността на асимптоматичния курс се определя от местоположението и размера на туморите на медиастинума, тяхната природа (злокачествена, доброкачествена), скоростта на растеж, връзката с други органи. Асимптоматичните медиастинални тумори обикновено стават откритие при извършване на профилактична флуорография.

Периодът на клинични прояви на медиастинални тумори се характеризира със следните синдроми: компресия или инвазия на съседни органи и тъкани, общи симптоми и специфични симптоми, характерни за различни неоплазми.

Най-ранните прояви както на доброкачествени, така и на злокачествени тумори на медиастинума са болки в гърдите, причинени от компресия или растеж на неоплазма в нервния плексус или нервните стволове. Болката обикновено е умерено интензивна в природата, може да излъчва към шията, раменния пояс, междинната област.

Медиастиналните тумори с леволицирана локализация могат да симулират болка, наподобяваща ангина пекторис. Когато туморът е нападнат или нахлул от медиастинума на граничния симпатичен ствол, симптомите на Хорнер често се развиват, включително миоза, птоза на горния клепач, енофталмос, анхидроза и хиперемия на засегнатата страна на лицето. За болки в костите трябва да мислите за наличието на метастази.

Компресия на венозните стволове, проявяваща се предимно с така наречения синдром на горната вена (SVPV), при който се нарушава изтичането на венозна кръв от главата и горната половина на тялото. Синдромът на ЕРВ се характеризира с тежест и шум в главата, главоболие, болки в гърдите, задух, цианоза и подуване на лицето и гърдите, подуване на вените на шията, повишено централно венозно налягане. В случай на компресия на трахеята и бронхите, кашлица, задух, хрипове; рецидивиращ ларингеален нерв - дисфония; хранопровод - дисфагия.

Общите симптоми при медиастинални тумори включват слабост, треска, аритмии, бради и тахикардия, загуба на тегло, артралгия, плеврит. Тези прояви са по-характерни за злокачествени тумори на медиастинума.

В някои тумори на медиастинума се развиват специфични симптоми. Така че, при злокачествени лимфоми, се забелязват нощни изпотявания и сърбеж. Медиастиналните фибросаркоми могат да бъдат придружени от спонтанно намаляване на кръвната глюкоза (хипогликемия). Ганглионеромите и невробластомите на медиастинума могат да произведат норепинефрин и адреналин, което води до пристъпи на артериална хипертония. Понякога те отделят вазо-протеинов полипептид, който причинява диария. При интраторакална тиреотоксична гуша се развиват симптоми на тиреотоксикоза. При 50% от пациентите с тимум се открива миастения.

Диагностика на медиастинални тумори

Разнообразието от клинични прояви не винаги позволява на пулмолозите и гръдните хирурзи да диагностицират медиастиналните тумори според анамнезата и обективните изследвания. Следователно, инструменталните методи играят водеща роля при идентифицирането на медиастиналните тумори.

Цялостното рентгеново изследване в повечето случаи позволява ясно да се определи локализацията, формата и размера на тумора на медиастинума и разпространението на процеса. Задължителни проучвания в случаи на предполагаеми тумори на медиастинума са гръдна флуороскопия, многопозиционна рентгенова снимка, езофагеална рентгенова снимка. Рентгеновите данни се уточняват чрез CT, MRI или MSCT на белите дробове.

Сред методите на ендоскопска диагностика за медиастинални тумори се използват бронхоскопия, медиастиноскопия и видео торакоскопия. При бронхоскопия се изключват бронхогенната локализация на туморите и туморната инвазия на медиастинума на трахеята и големите бронхи. Също така в изследователския процес е възможно да се извърши транстрахеална или трансбронхиална биопсия на медиастинален тумор.

В някои случаи вземането на проби от патологична тъкан се извършва чрез трансторакална аспирация или пункционна биопсия, извършена под ултразвуково или радиологично управление. Предпочитаните методи за получаване на материал за морфологични изследвания са медиастиноскопия и диагностична торакоскопия, позволяваща биопсия под визуален контрол. В някои случаи има нужда от парастернална торакотомия (медиастинотомия) за ревизия и биопсия на медиастинума.

При наличието на увеличени лимфни възли в супраклавикуларната област се провежда предварителна биопсия. При синдрома на горната вена, CVP се измерва. Ако се подозира лимфоидни тумори на медиастинума, се извършва пункция на костния мозък с миелографско изследване.

Лечение на медиастинални тумори

За да се предотврати злокачествено заболяване и развитие на компресионен синдром, всички медиастинални тумори трябва да бъдат отстранени възможно най-скоро. За радикално отстраняване на медиастиналните тумори се използват торакоскопски или открити методи. В случай на ретростернално и двустранно разположение на тумора, надлъжната стернотомия се използва главно като хирургичен достъп. За едностранна локализация на тумора на медиастинума се използва предно-латерална или латерална торакотомия.

Пациенти с тежък соматичен фон могат да бъдат трансторакални ултразвукови аспирации на неоплазма на медиастинума. В случай на злокачествен процес в медиастинума се извършва радикално разширено отстраняване на тумора или палиативно отстраняване на тумора с цел декомпресиране на медиастиналните органи.

Въпросът за използването на радиация и химиотерапия за злокачествени тумори на медиастинума се определя въз основа на естеството, разпространението и морфологичните особености на туморния процес. Радиационното и химиотерапевтично лечение се използва както самостоятелно, така и в комбинация с хирургично лечение.

2. Медиана: определение, граници, отдели, медиастинални органи.

Медиастинумът, медиастинумът, е комплекс от органи, разположени между дясната и лявата плеврални кухини. Предният медиастинум е ограничен от гръдната кост, зад гръбначния стълб от гръдната кост, от страните от дясната и лявата медиастинална плевра. По-горе медиастинумът се простира до горния отвор на гръдния кош, по-долу - до диафрагмата. Медиастинумът е разделен на две части: горната медиастинум и долната медиастинум. Горната медиастинум, mediastinum superius, е разположена над хоризонталната равнина, изтеглена от връзката на дръжката на гръдната кост с неговото тяло (отпред) към междупрешленния хрущял между телата IV и V на гръдния прешлен (зад). В горната част на медиастинума са тимуса (тимусната жлеза), дясната и лявата брахиоцефални вени, горната част на горната вена кава, аортната арка и съдовете, които се простират от него (брахиоцефалния ствол, лявата обща каротидна и лява субклонови артерии), трахеята, горната част на хранопровода и съответните секции. гръден (лимфен) канал, десен и ляв симпатичен ствол, бездомни и диафрагмални нерви. Долната медиастинум, mediastinum inferius, е под хоризонталната равнина. Той разпределя предния, средния и задния медиастинум.Предни медиастинум,Медиастинумът anterius, който се намира между тялото на гръдната кост отпред и предната стена зад него, съдържа вътрешните съдове на гръдния кош (артерии и вени), околните гърди, предните медиастинални и прехиперикардиални лимфни възли. Най- средно медиастинум, средата на медиастинума, перикардът се намира със сърцето и интракардиалните области на големите кръвоносни съдове, разположени в него, основните бронхи, белодробните артерии и вени, диафрагмалните нерви с придружаващите диафрагмални перикардни съдове, долните трахеобронхиални и латерални перикардни лимфни възли. Задно медиастинум, mediastinum posterius, ограничена от перикардната стена отпред и гръбначния стълб отзад. Органите на задния медиастинум включват гръдната част на низходящата аорта, неспарените и полунеспарените вени, съответните участъци на левия и десния симпатичен ствол, вътрешните нерви, блуждаещите нерви, хранопровода, гръдния лимфен канал, задните медиастинални и предвертебрални лимфни възли. В клиничната практика медиастинумът се разделя на две части: преден медиастинум, медиастинум anterius и заден медиастинум, mediastinum posterius. Отделя тяхната фронтална равнина, условно проведена през корените на белите дробове и трахеята. Най- преден медиастинум сърцето се намира с големи съдове, напускащи и попадащи в него, перикард, аортна дъга, тимус, диафрагмално-перикардиални кръвоносни съдове, вътрешни гръдни кръвоносни съдове, окологрудинни, медиастинални и превъзходни диафрагмални лимфни възли. Най- задната медиастинум се намират хранопровода, гръдната аорта, гръдната лимфна тръба, неспарените и полунеспарените вени, десния и левия вагус и вътрешните нерви, симпатичните стволове и задните медиастинални и конверторни лимфни възли.

За да продължите изтеглянето, трябва да преминете през captcha:

калкулатор

Безплатни разходи за работа

  1. Попълнете заявка. Експертите ще изчислят цената на вашата работа
  2. Изчисляването на разходите ще дойде по пощата и SMS

Номерът на вашата кандидатура

В момента ще бъде изпратено автоматично писмо за потвърждение до пощата с информация за приложението.

Горният етаж на медиастинума

Рентгеногенни белодробни тумори и медиастинални кисти са голяма и хетерогенна група от неоплазми. Неоплазми в медиастинума могат да се образуват от тъканите и органите, намиращи се в него в нормата, както и от тъканите, които са изместени в медиастинума при нарушения на ембрионалното развитие. Тази статия обсъжда накратко само образованието с най-голяма стойност в практиката на лекаря. За удобство на представянето в тази статия се разглеждат патологичните нарушения в медиастиналните лимфни възли и някои други нарушения.

Клиничните признаци на тумори и кисти на медиастинума могат да бъдат различни и зависят от размера, природата (доброкачествена или злокачествена), локализацията на тумора. Част от туморите на медиастинума не показва никакви клинични признаци (например медиастинални кисти) и се открива по време на профилактично изследване. В други случаи пациентите могат да се оплакват от задух, кашлица, болка в гърдите. Така, тимома (тимусов тумор) може да се комбинира с миастения. При злокачествени новообразувания пациентът се оплаква от слабост, рязко намаляване на телесното тегло. В случай на развитие на големи неоплазми на медиастинума, може да се появи компресионен синдром на горната вена кава (цианоза на горната половина на тялото, задух, разширени вени на горните крайници и шия), както и симптоми на компресия на хранопровода и горните дихателни пътища. Поражението на рецидивиращите нерви се проявява с дисфагия (нарушение на акта на преглъщане), поражението на диафрагмените нерви се съпровожда с релаксация на диафрагмата, и ако симпатиковия ствол е включен в процеса, се появява синдром на Хорнер (птоза, миоза, енофталмос). Освен това могат да се появят симптоми на лезии на гръбначния мозък. Притискането на медиастиналните кисти причинява възпалителен синдром, треска.

Днес рентгеновата компютърна томография (КТ) играе водеща роля в диагностицирането на медиастиналните маси, а задачата на традиционната радиография е да открие промени в рентгеновата картина, които са подозрителни към патологията на медиастинума.

На първо място, трябва да разгледате някои въпроси на анатомията на медиастинума. Подробно описание на анатомията на медиастинума може да се намери в ръководствата за КТ, в традиционната радиография, използвайки донякъде опростена схема.

На рентгенография в страничната проекция на медиастинума е разделен на 3 секции:

  • Предни медиастинум - от задната повърхност на гръдната кост до предната повърхност на аортата и сърцето
  • Централният медиастинум се формира от сърцето, аортата и арката на аортата, трахеята, а корените на белите дробове също принадлежат на централния медиастинум.
  • Задният медиастинум е разположен зад задната повърхност на сърцето и зад трахеята, включва и низходящата аорта и хранопровода.

Медиастинумът също се разделя на горен етаж (разположен над разклонението на трахеята) и на по-нисък под (разположен под разклонението на трахеята). Или медиастинумът е разделен на три етажа:

  • Горен - над ниво V на гръдния прешлен
  • Средна - разположена на нивото от V гръдния прешлен (разположена приблизително на нивото на трахеята) до VIII гръден прешлен
  • Долна - под ниво VIII на гръдния прешлен

Най-често срещаният радиологичен признак на тумор в медиастинума е разширяване на средната сянка. В същото време на рентгенография в директна проекция се отбелязва изглаждане на дъгите, образувани в норма от аортата и сърдечната сянка. Разширяването на медиастинума е съпроводено и с образуването на "издатини" (допълнителни сенки от полукръгла, полуовална или неправилна форма) по контура на медиастинума (от едната или от двете страни), широката основа на която се слива със средната сянка (Фигура 1, 2). Контурите на удължената средна сянка са ясни и равномерни, а в случай на развитие на злокачествени тумори те са неясни и неравномерни.

Фигура 1. Неоплазми в медиастинума (схематично представяне на рентгенограмата в предната и страничната проекция). В този образ туморът се отнася до предния медиастинум.

Неоплазма на медиастинума

Фигура 2. Обемна формация на медиастинума. И - разширяване на сянката на медиастинума в ляво на средния етаж, причинено от нов растеж (виж стрелката). Б - рентгенография на друг пациент: на снимката е показано разширяването на сянката на медиастинума с полицикличен контур надясно в горния етаж, също е отбелязано разширяването на сянката на медиастинума вляво (виж стрелката).

Можете да зададете "принадлежност" на патологичната сянка към медиастинума по следния начин: ако върху рентгенограмата в директна проекция психически разширите контурите на сянката до пълен кръг или овал, тогава "центърът" на сянката ще бъде разположен извън белодробното поле, в медиастинума (Фигура 3), и "ъгли" Между контура на медиастинума и сянката на тумора ще бъде глупаво. Също така, сенките, дължащи се на тумори в медиастинума, не съответстват на дяловете и сегментите на белия дроб, могат да бъдат проектирани едновременно на няколко лопатки (като други екстрапулмонални тумори, например, ограничени изливи; вижте статията „Рентгенография: интерлобар и осветени изливи“). Трябва да се обърне внимание на факта, че тези признаци не “работят” във всички случаи (например при неврогенни тумори, които се намират в задната медиастинум близо до сянката на гръбначния стълб, “центърът” на туморната сянка често се прожектира не върху медиастинума, а върху белодробното поле).

Фигура 3. Разликата в проекцията на туморната сянка (схематично представяне на рентгенограмата в директна проекция). И - проекция на неоплазма в медиастинума; Б - вътрешно-белодробно образование

На рентгенограма в страничната проекция в съответния участък на медиастинума може да се определи допълнителна сянка, която обаче не винаги е ясно визуализирана, особено ако туморът е локализиран в горната част на медиастинума. Необходимо е да се обърне дължимото внимание на анализа на ретростерналното пространство - в случай на лезия на предния медиастинум е засенчен. Ако промените в медиастинума се определят само върху рентгенография в директна проекция и патологичните промени не се откриват надеждно в изображението в страничната проекция, пациентът трябва да извърши допълнителен КТ преглед.

Най-честите неоплазми на медиастинума

Интраторакална гуша

Разширяването на горната част на медиастинума често се дължи на увеличената щитовидна жлеза - вътрешноракова гуша, която на рентгеновата снимка в пряка проекция се определя като продължение на горната част на медиастинума поради допълнителната сянка на полуовалната или полукръглата форма, чиято основа се слива със сянката на медиастинума. Често подобно разширение на сянката на медиастинума се случва надясно, тъй като арката на аортата отклонява гуша надясно (Фигура 4), но сянката на медиастинума може да се разшири в двете посоки (Фигура 5), особено ако гушата е със значителни размери (Фигура 6).

Фигура 4. Интраторакална гуша. И - рентгенограмата в директна проекция: медиастинумът на горния етаж се разширява надясно поради допълнително образование с точен и равномерен контур (виж стрелката); образуването значително измества трахеята наляво (виж указателите). Б - рентгенография в дясната латерална проекция: гуша (виж стрелката), разположена зад трахеята - в задната медиастинума

Фигура 5. Интраторакална гуша. Определя се разширяването на медиастинума в горния етаж до двете страни, контурите на сянката са ясни и четни (виж стрелките)

Фигура 6. Голяма интраторакална гуша. Гутърът разширява сянката на медиастинума в двете посоки; трахеята е изместена надясно (виж стрелките)

Когато гушата се намира в горния етаж на задния медиастинум, трахеята обикновено се движи напред, което може да се определи върху рентгенограмата в страничната проекция. В някои случаи, в изображението в страничната проекция, сянката на гуша не е ясно визуализирана. В някои случаи сянката на удълженото горно медиастинум продължава нагоре в сянката на меките тъкани на шията. Също така в структурата на гуша могат да бъдат калцирани калцинати (блокови, или под формата на дифузна калцификация или ръб). Забележете, че вътрешноракалната гуша често причинява компресия на горната вена кава, стесняване и изместване на хранопровода и трахеята (Фигура 7).

Фигура 7. Преместване на контрастния хранопровод и трахеята наляво с интраторакална гуша. Сянката на медиастинума се разширява поради гуша надясно в горната част (виж стрелката)

липом

Липомите често са локализирани в предния медиастинум, на долния етаж. Липома на медиастинума на рентгенография обикновено се определя като образуване на неправилно закръглена форма, съседна на сърцето, предната стена на гръдния кош и диафрагмата. В някои случаи сянката на липома може да се слее със сърдечната сянка, като по този начин "симулира" увеличаване на размера на сърцето.

Абдомино-медиастинални липоми

Често се срещат така наречените абдомино-медиастинални липоми. Всъщност, това не е неоплазма, а пролапс на мастна препертониална мазнина в медиастинума чрез пукнатини в диафрагмата. Рентгеновата картина на корем-медиастиналните липоми се характеризира с допълнителни полукръгли, полуовални или неправилни сенки в долния етаж на предния медиастинум, локализирани в областта на кардио-диафрагмалните синуси, често вдясно. На рентгенография в директна проекция на коремно-медиастинални липоми, съседни на сърдечната сянка и диафрагмата; върху рентгенограмата в страничната проекция се определят тъпите ъгли, образувани от този липом с диафрагмата и предната стена на гръдния кош (Фигура 8, 9).

Фигура 8. Абдомино-медиастинален липома (схематично)

Фигура 9. Абдомино-медиастинална липома в десния кардио-диафрагмен синус. А - рентгенография в директна проекция, В - рентгенография в дясната странична проекция

Перикардни кисти

Перикардната чревна киста прилича на коремно-медиастинални липоми, но са по-рядко срещани и локализирани в кардио-диафрагмалните синуси. На рентгеновата снимка, целомичните перикардни кисти се определят като сянка от полукръгла или полуовална форма. Експертите отбелязват, че на рентгенограмата в страничната проекция „ъглите“, образувани от целомична киста с диафрагмата и предната стена на гръдния кош, са остри (Фигура 10, 11).

Фигура 10. Перикардна целомична киста (схематично)

Перикардна киста

Фигура 11. Перикардна целомична киста. А е уголемен фрагмент от рентгенограмата в директната проекция: в дясно в проекцията на кардио-диафрагмен синус се определя слабо различима допълнителна сянка на полуовалната форма с четен контур (виж стрелката). Б - рентгенография в дясната латерална проекция: сянката на кистата над диафрагмата е добре определена, разположена не строго в кардио-диафрагмалния синус, а леко задната (виж стрелката)

Точна диференциална диагноза на абдомино-медиастиналните липоми и целомични кисти на перикарда може да се извърши с помощта на КТ (КТ позволява да се определи както натрупването на мастна тъкан, така и кистата с течно съдържание). Често се появяват допълнителни сенки в кардио-диафрагмалните синуси, поради Schwartes (масивни влакнести слоеве на плеврата). Швартовните функции имат по-малко изпъкнали контури и тяхната форма е подобна на триъгълната (вижте статията „Рентгенова снимка: Фиброзни сгъстявания на плеврата” фигура 1 и „Рентгенова снимка: промени в белодробния модел” фигура 3)

тимома

Тиома - тумор на тимуса. На рентгенография тимумът обикновено се намира в предния медиастинум, на средния етаж. Тиомът образува сянка с крушовидна или овална форма с равни, понякога вълнообразни контури. Експертите смятат, че на рентгенография в директна проекция, доброкачествените тимоми обикновено разширяват медиастиналната сянка само в една посока, а върху рентгенография в странична проекция сянката може да не се определи, тъй като тимомът има плоска конфигурация и има ниска интензивност на сянката. Малигнените тимоми често се идентифицират на рентгенография в страничната проекция; контури на сянка на злокачествен тимом, неразличим, хълмист. Рентгеновата картина на злокачествени тимоми прилича на лимфома (вж. Статията “Рентгенова рентгенография: лимфоми”).

Тератодермоидни образование

Тератодомните формации включват тератоми и дермоидни кисти - медиастинални неоплазми, образувани в резултат на нарушения в развитието на тъканите и органите в периода на ембрионалното развитие, които съдържат тъкани, които не са характерни за този анатомичен регион. На рентгенограма такива структури се локализират в предния медиастинум, на средния етаж (рядко на горния етаж) като допълнителна сянка с ясен и равномерен контур. При тератодермоидни форми могат да се дефинират калцификации, мастна тъкан, кистичен компонент с течно съдържание, костни включвания (фрагменти от кости, зъби). При провеждане на конвенционална рентгенография, такива включвания рядко се откриват, т.е. не е възможно да се разграничат тератодермоидните образувания от други неоплазми на медиастинума. Дермоидните кисти понякога проникват в хранопровода или бронха (в този случай хоризонталното ниво на течност / газ се определя върху рентгеновата снимка на формацията). Ако тератодермоидните образувания са злокачествени, контурите на сенките са размити, хълмисти контури; обаче, точната природа на образуването може да се определи само чрез провеждане на биопсия и по-нататъшно хистологично изследване на получената биопсия.

кисти

Кистите в медиастинума могат да бъдат бронхогенни (от бронхиален произход) и ентерогенни (възникват в резултат на нарушение на храносмилателния канал). Понякога тези видове кисти могат да бъдат диференцирани само чрез хистологичен анализ. Често е много трудно да се открият медиастиналните кисти по време на радиографията, тъй като сенките на тези кисти не могат да се простират извън контура на средната линия. По правило кистите на медиастинума са запълнени със съдържание (на рентгенограма те се определят като овални или закръглени хомогенни сенки), а в стената на бронхогенните кисти могат да се определят калцирания от типа „черупка”.

Бронхогенните кисти често се локализират в централния медиастинум, в горния или средния етаж, близо до или под бифуркацията на трахеята, а също така и в близост до основните бронхи. В същото време върху рентгеновата снимка се отбелязва на ограничена област от разширяването на средната сянка с ясно очертан дъгообразен контур.

Ентерогенните кисти често се намират в задния медиастинум (по-точно, в частта на задния медиастинум, който е отпред на гръбначния стълб - в пространството Holtzknecht), в долния етаж, близо до хранопровода.

Медиастиналните кисти могат да притискат и изместят трахеята и хранопровода. В случай на пробив на киста в хранопровода, бронха или трахеята, върху рентгенограмата се определя тънкостенна кухина с хоризонтално ниво на съдържание на течност / газ.

Неврогенни тумори

Неврогенните тумори се образуват в медиастинума от мембраните на периферните нерви (неврофиброма, шваноми), както и от симпатиковите и парасимпатиковите ганглии (невробластоми, ганглионерози). Такива неоплазми се локализират в паравертебралното пространство - реберно-гръбначната бразда - традиционно принадлежат към задния медиастинум и могат да се открият във всеки етаж (горен, среден, по-нисък).

На рентгенограмите, неврогенните тумори се определят като допълнителни сенки с овална (полуовална) или кръгла (полукръгла) форма с ясни, равномерни контури. В късните стадии на развитие на тумора контурите на сянката могат да станат размити и неравномерни. При някои неврогенни тумори могат да бъдат определени калцификации. В допълнение към разширяването на средната сянка върху рентгенографиите в прави и странични проекции се определя допълнителна сянка, която се визуализира на фона на гръбначния стълб или в съседство с гръбначния стълб. Понякога е трудно да се разграничат неврогенните тумори с интрапулмонални тумори, тъй като с нарастването на неврогенния тумор в посока на белия дроб той се проектира главно върху белодробното поле. Неврогенните тумори също могат да причинят промени в съседните костни структури - деформация и свиване на ребрата и прешлените, дължащи се на натиск, разширяване на междупрешленните отвори.

В случай на съмнение за образуване на обем медиастина, пациентът трябва да бъде назначен за КТ за изясняване на локализацията и структурата на образуването (наличие на течност, инертна тъкан, калцификация, мастна тъкан, кистичен компонент в образуването), определяне на признаците на злокачествен процес и откриване на увеличение на лимфните възли в медиастинума.

Други причини за дилатация на сянка от медиастина

Дивертикула на хранопровода

Дивертикулата на хранопровода се открива във всяка част от нея и може да предизвика разширяване на медиалната сянка. "Шийката" (Cenker's) езофагеална дивертикула се намира в горната медиастинума. Диагностиката на дивертикула чрез рентгенография изисква контрастно изследване на хранопровода.

Аортна аневризма

Аортната аневризма може да предизвика разширяване на медиалната сянка. Когато възходящата аорта има аневризма, средната сянка се разширява надясно, а низходящата аневризма на аортата разширява средната сянка наляво (Фигура 12, 13)

Аневризма на низходящата аорта

Фигура 12. Аневризма на низходящата аорта (виж стрелката). А - рентгенография в директна проекция; В - рентгенография в лявата странична проекция.

Аневризма на низходящата аорта

Фигура 13. Аневризма на низходящата аорта. И - рентгенограмата в директна проекция: отбелязва се значително разширяване на средната сянка в ляво за сметка на аорта. В - рентгенография в лявата странична проекция: определя се разширяването на цялата низходяща аорта

Отбележете, че аневризма на низходящата аорта в долната му част (над диафрагмата) на рентгенограмата може да симулира промени в белия дроб (допълнително кръгло образуване) или херния на езофагеалния отвор на диафрагмата (виж Фигура 14).

Аневризма на низходящата аорта

Фигура 14. Аневризма на низходящата аорта, разположена над диафрагмата. А - рентгенография в директна проекция: в долната част на медиастинума се разширява наляво поради допълнителната сянка, която е частично дефинирана зад сърцето (виж стрелката). Б - рентгенография в лявата странична проекция: над диафрагмата се определя допълнителна сянка, която е „продължение” на сянката на низходящата аорта (виж стрелката)

Отбележете, че при рентгенография аортната дисекация не винаги се определя като разширение на аортата, тъй като в някои случаи се случва стратификация в отсъствието на аортна аневризма. Съществуващата аортна аневризма може също да бъде усложнена от дисекцията. В случай на съмнение за аортна дисекция, пациентът трябва да проведе мулти-спирална КТ с ангиография.

Дясна аорта

Такива аномалии на аортата, както и дясната аорта, могат да доведат до разширяване на медиалната сянка вдясно. В същото време не се откриват аортната дъга и низходящата аорта в типично място (по левия контур на средната сянка), тъй като те са разположени отдясно (Фигура 15)

Фигура 15. Праволинейна аорта. А - рентгенография в директна проекция: в горната част се определя от разширяването на сянката на медиастинума вдясно, в типично място вляво, аортната дъга не се визуализира. Б - рентгенография в дясната странична проекция: зад трахеята се определя от аортната дъга (виж стрелката)

Хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата

Голямата херния на езофагеалния отвор на диафрагмата може да предизвика разширяване на средната сянка в долната част. На рентгеновата снимка в страничната проекция такива хернии се откриват зад сърдечната сянка под формата на допълнителни кръгли формации (рядко неправилно закръглени форми) с ясни контури. Като правило те определят хоризонталното ниво на съдържанието, което е в стомаха, по-рядко това ниво не е определено. Диагнозата хиатална херния се извършва чрез контрастно изследване на хранопровода и стомаха (Фигура 16).

Вътре в гръдния кош на стомаха

Фигура 16. Разположение на стомаха в гръдния кош. И - рентгенография в пряка проекция: в долната част на медиастинума се определя от разширяването на сянката на медиастинума вдясно (виж стрелката). В - рентгенография в дясната странична проекция: определя се допълнителна сянка зад сърцето (виж стрелката); Това е донякъде атипична картина, тъй като нивото на течност / газ, характерно за стомаха, не се визуализира. Б - контрастно изследване на стомаха: стомахът е почти напълно разположен до гръдната кухина (това се дължи на "къс хранопровод")

Разширяването на средната сянка може да се дължи на по-редки причини (Фигура 17). Винаги трябва да се помни, че при извършване на рентгенография в податлива позиция, сянката на медиастинума може да изглежда удължена надясно поради изхода към очертанието на сянката на горната вена кава (Фигура 18). Също така, при асиметрична настройка на пациента, разширяването на средната сянка може да бъде причинено от гръдната кост (вж. Статията „Пневмония: отличителни рентгенографски признаци” фигура 1а).

Гигантска аневризма на субклонна артерия

Фигура 17. Разширяване на медиастинума, дължащо се на гигантската отклоняваща се аневризма на субклонна артерия отдясно.

Фигура 18. А - рентгенограмата, изпълнена в положена позиция: определя се разширяването на сянката на медиастинума в горната част надясно. B - рентгенография на един и същ пациент в изправено положение: сянката на медиастинума не се удължава

Доброкачествени новообразувания на медиастинума

РЧД (Републикански център за развитие на здравето, Министерство на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2016

Обща информация

Кратко описание

Доброкачествените неоплазми на медиастинума са комплексни в топографията, характеризират се с местоположението им в едно анатомично пространство, разположено в средата на гръдния кош между дясната и лявата плеврални кухини.

Забележка *: Доброкачествените новообразувания на медиастинума, произхождащи от различни тъкани, имат общи анатомични граници. Те се различават по разнообразие от морфологични форми, но се комбинират от подобни клинични симптоми, естеството на протичането на заболяването, използваните методи за диагностика и лечение. Към днешна дата има повече от 100 разновидности на медиастиналните новообразувания с доброкачествен характер [1, 2, 3]. Различават се патологични процеси, които често се развиват в медиастинума, които са от най-голям клиничен интерес [4, 5, 6, 7] и редки неоплазми, честотата на които варира от единични до няколко десетки [8, 9, 10]. В тази връзка, ранното диагностициране на тумори на медиастинума, което по същество принадлежи към категорията на превантивните мерки за развитие на тежки и сложни форми на заболяването, е от особено значение. Клиничната картина се състои от симптоми на компресия на неоплазма в съседните органи (болка, синдром на горната вена кава, кашлица, задух, дисфагия) и общи прояви (слабост, треска, изпотяване). Диагнозата на неоплазма на медиастинума включва радиационни и ендоскопски методи за изследване, трансторакална или трансбронхиална пункционна биопсия. Лечението на доброкачествени новообразувания на медиастинума е оперативно [11, 14, 15].

Съотношение на кодовете ICD-10 и ICD:

Дата на разработване / преразглеждане на протокола: 2016

Потребители на протоколи: общопрактикуващи лекари, общопрактикуващи лекари, торакални хирурзи, пулмолози, хирурзи, онколози, спешни лекари, ендоскописти.

Категории пациенти: възрастни.

Връзката между степента на достоверност на доказателствата и вида на научните изследвания:

класификация

класификация
Следните класификации за диференциална диагноза са най-удобни по-долу:

Класификация Е.В. Golberta и G.A. Lavnikova (1965):
1) образование, произхождащо от органите на медиастинума (хранопровода, трахеята, големите бронхи, сърцето, тимуса и други);
2) образувания, излизащи от стените на медиастинума (гръдна стена, диафрагма и плевра, перикард);
3) образувания, произхождащи от тъканите на медиастинума и разположени между органите (извънорганизирани).
Образуванията на третата група са истинските тумори на медиастинума. Те, от своя страна, се разделят по хистогенеза: образуването на нервна, съединителна тъкан, кръвоносни съдове, гладки мускули, лимфоидна тъкан и мезенхима. В допълнение, медиастиналните кисти (от ембрионалния ембрион на предната част на червата, целома и лимфата) и образуването на тъкан, изместени в медиастинума с дефекти на ембрионалното развитие (примордиите на щитовидната жлеза, паращитовидната жлеза, мултипотентните клетки) са изолирани [2, 3, 7, 9,10, 11].

Класификацията, разработена от I.P. Дедков и В.П. Захаричев (1982), в който неоплазмите на медиастинума в съответствие с техния произход са разделени в следните групи:
1) първични образувания, развиващи се от тъканите на самия медиастинум и тъкани, дистопични към медиастинума, както и образуванията на тимусната жлеза;
2) образуване на медиастинални органи (хранопровод, трахея, перикард, сърце, белодробни артерии и вени и др.);
3) образувания, които се развиват от стените на тъканите, които ограничават медиастинума (плеврата, гръдната стена, диафрагмата);
4) вторични злокачествени тумори на медиастинума (метастази, медиастинален рак на белия дроб и др.);
5) медиастинални кисти.
Забележка *: Доброкачествените израстъци и кисти са много по-често срещани злокачествени заболявания (4: 1). Обобщена статистика на 902 пациенти с формации и кисти на медиастинума показва следното разпределение на различни заболявания:
- вродени кисти са наблюдавани при 22.3%, неврогенни - 15.8%, тимоми - 13.1%, медиастинални губи - 5.2%, перикардни кисти - 2.8%.
- злокачествени медиастинални тумори се наблюдават в 23,6% от случаите.
- Сред туморите на медиастинума тимумите са най-чести (18%), след това дизембриоми (12%), които са разделени на тератоми, семиноми [5, 6, 20, 30].
В същото време са разкрити 24 хистологични типа медиастинални неоплазми. Най-чести са тимус, неврогенни лезии, кисти и лимфоми.
Очевидно е, че най-надеждните критерии за конструиране на класификацията на неоплазмите на медиастинума могат да бъдат получени на базата на разработването на класификации за отделните типове медиастинални тумори [6, 7, 8, 9, 1].

Класификацията по местоположение е частта от гръдната кухина, която е ограничена отпред от гръдната кост, отчасти от крайбрежните хрущяли и зад сигмоидната фасция, гърбът е предна повърхност на гръдния кош, вратните шийки и предвертебралната фасция и страните на медиастиналната плевра. Отдолу медиастинумът е ограничен от диафрагмата, а отгоре чрез условна хоризонтална равнина, изтеглена през горния ръб на дръжката на гръдната кост.
Най-удобната схема за разделяне на медиастинума, предложена през 1938 г. от Туининг - две хоризонтални (над и под корените на белите дробове) и две вертикални равнини (пред и зад корените на белите дробове).
В медиастинума е възможно да се разграничат три отдела (преден, среден и заден) и три етажа (горен, среден и нисък):
В предната част на горната част на медиастинума са: тимусната жлеза, горната част на горната вена кава, брахиоцефалните вени, аортната дъга и клоните, простиращи се от нея, брахиоцефаличен ствол, лява обща сънна артерия, лява подключна артерия;
В задната част на горната част на медиастинума се намират: хранопровода, гръдния лимфен канал, стволовете на симпатичните нерви, блуждаещите нерви, нервните сплетения на органите и съдовете на гръдната кухина, фасцията и клетъчните пространства;
· В предния медиастинум се намират: фибри, отрови на вътрешно-гръдната фасция, в листата на които са затворени вътрешните гръдни съдове, ретростерналните лимфни възли, предните медиастинални възли.
В средната част на медиастинума са: перикарда със затворено в него сърце и вътре в перикардните участъци на големите съдове, разклонението на трахеята и главните бронхи, белодробните артерии и вени, съпровождащите ги диафрагмално-перикардни съдове, лицевите клетъчни маси, лимфните възли.
В задната част на медиастинума се намират: низходяща аорта, несдвоени и полунеспарени вени, стволове на симпатиковите нерви, блуждаещи нерви, хранопровод, гръдни лимфни възли, лимфни възли, фибри с отрови на интраторакалната фасция, околните медиастинални органи.
Според отделите и етажите на медиастинума могат да се отбележат някои преференциални локализации на повечето от неговите тумори. По този начин е отбелязано, например, че вътрешно-гръдната зъб е по-често разположена в горния етаж на медиастинума, особено в предната му част. Тимомите обикновено се намират в средата на предния медиастинум, перикардните кисти и липомите в долната предна част. Горният етаж на средната част на медиастинума е най-честата локализация на тератодермоидите. На средния етаж на средната част на медиастинума най-често се срещат бронхогенни кисти, а гастроентерогенните кисти се откриват в долния етаж на средната и задната част. Най-честите неоплазми на задната медиастинума по цялата й дължина са неврогенни образувания [11, 12, 13, 14, 15].

Диагностика (амбулаторно)

ДИАГНОСТИКА НА НИВО НА АМБУЛАТОР

Диагностични критерии: Разпознаването на неоплазми на медиастинума е един от трудните раздели на диагностиката на заболявания на вътрешните органи. Това, което се дължи главно на разнообразието на патологичните процеси, които се срещат тук, техните симптоми на слаб симптом, особено в ранните стадии на развитие, липсата на патогномонични клинични и рентгенологични признаци, както и топографско-анатомичните особености на тази област [1, 2, 5, 7, 31, 35],
Липсата на патогномонични симптоми в ранните стадии на процеса, сложността на диференциалната диагноза и морфологичната проверка на диагнозата са основните причини за късното започване на лечението и ако морфологичната проверка е невъзможна, рискът от избора на ирационална терапия [4, 8, 32, 33, 34, 36].
Окончателната диагноза може да бъде установена само чрез морфологично изследване на материала [85,86,87,88].
В момента няма съмнение, че водещият метод при разпознаването на медиастиналните неоплазми е радиационният метод, който позволява да се определи локализацията на формирането и неговия тип от 80% до 90% от случаите, но естеството на процеса се определя само чрез изследване на хистологичния или цитологичния препарат.
Най-надеждната диагноза е морфологичната проверка. За морфологичната диагностика на медиастиналните неоплазми се използват ТТПБ, ТТВРВ, медиастиноскопия, парастернална медиастинотомия, торакоскопия и диагностична торакотомия [89, 90, 91, 92 [.

Оплаквания и анамнеза се проявяват главно в компресията на гърдите.
Симптомите, присъщи на поражението на медиастинума, могат да се разделят на три групи:
Симптоми на компресия на медиастиналните органи;
Симптоми на съдове под налягане;
Симптоми, причинени от компресия и покълване на нервните стволове.
В случая на големи неоплазми на медиастинума се появява т.нар. SSVPV, който най-често се развива в неоплазми на предния медиастинум [35, 37, 38, 39, 40]. Образуванията на задната медиастинум причиняват компресия на дихателните пътища, сърцето и големите съдове [14, 7, 41, 42]. Проявление на медиастиналния синдром е увеличаване на венозното налягане в горната половина на тялото с нормално венозно налягане на долната половина на тялото. В същото време по лицето, тилната област, шията, в областта на рамото и горните крайници едновременно с цианоза се появява оток на меките тъкани. Цианозата е по-изразена в хоризонталната позиция на пациента, интензивността му намалява, когато пациентът стане. Пациентите се оплакват от главоболие, болки в горните крайници, често кашлица и дрезгав глас. Обезопасяващите се развиват компенсаторни, има разширяване и напрежение на вените на гръдната стена, шията и лицето. В някои случаи се наблюдава деформация на предната гръдна стена [43].
При неврогенни тумори по-често се появяват неврологични симптоми: болки в гърба, зад гръдната кост, по междуребрените нерви, парестезии, промени в дермографията.
При системни лезии по-често, отколкото при други заболявания, се появяват симптоми на интоксикация: слабост, изпотяване, задух, треска, загуба на тегло [1, 2, 3, 7].
Въпреки това, тези симптоми също не са патогномонични. От ниската диагностична стойност на клиничните данни се посочват всички изследователи, участващи в диагностиката и лечението на тумори на медиастинума. Това се доказва от високия процент погрешни диагнози, с които пациентите пристигат за изследване [45].

Лабораторни изследвания: няма критерии за лабораторна диагностика.

Инструментални изследвания:
· Рентгенова снимка на гръдния кош, директна и странична проекция - обемът на медиастинума се проявява под формата на допълнителна сянка. Важен диагностичен симптом на обемното образуване на предния медиастинум, открит на рентгенография на гръдния кош и томограми в латералната проекция, е намаляване на прозрачността на ретростерналното пространство;
· КТ на гръдния кош (UD-B) - за идентифициране на връзката на тумора с околните тъкани (според показанията, когато са изпратени в болница, за хирургическа интервенция);
· Ултразвуково изследване на гръдния кош (UD-B) - за операция, когато е насочено към болницата;
· Фибробронхоскопия - с компресия на трахеобронхиалното дърво;
· ЯМР - за точна визуализация на медиастиналните съдове.

Диагностичен алгоритъм:

Показания за използване на различни изследователски методи в диагностиката на неоплазми на медиастинума: