Лизисният тумор е това, което е

Бързо нарастващите злокачествени туморни тъкани трябва бързо да бъдат преустановени чрез химиотерапия. Цитотоксичните лекарства могат ефективно да се борят с клетъчното делене, особено в случай на рак; в същото време митозата се инхибира, но съществуващите ракови клетки също се унищожават. Ефективното лечение на рака не може да бъде представено без химиотерапия. Но бързото унищожаване на колкото е възможно повече ракови клетки води до голям риск: в този процес има масово навлизане на метаболитите и електролитите в кръвния поток, което води до животозастрашаващо метаболитно разстройство.

Бързо нарастващите тумори са особено опасни.

Ако говорим за съвкупността от всички злокачествени туморни заболявания, трябва да се отбележат характерните разлики. Черният рак на кожата (меланом) расте много бавно и отнема много дълго време, за да се развият метастазите. Това означава, че предимството на такива заболявания е в изключително бавното им разпределение. Когато вече се образуват метастази, химиотерапията може да помогне. Като правило, цитотоксичните лекарства действат най-добре при бързо растящите видове тумори. Тези видове рак са особено податливи на химиотерапия. В същото време, сериозен риск се крие в синдрома на туморния лизис, тъй като в най-краткия възможен момент се намалява огромен брой туморни клетки в тялото.

В такива случаи остра левкемия е особено вероятна, най-известните форми са остра лимфна или остра миелоидна левкемия. И двете са податливи на цитостатици (например, митоксантрон, флударабин или етопозид). Характерни за лизисния синдром са и раковите тъкани от лимфом тип. Има много различни видове рак, които се характеризират с бърз растеж и клетъчно делене. Лимфомът, който най-често се свързва със синдрома на туморен лизис, се нарича лимфом на Буркит. Най-вече, тя е податлива на цитотоксични лекарства като винкристин, дексаметазон. Често химиотерапия за някои видове рак на белия дроб (например бронхиален карцином) също причинява синдром на туморен лизис.

Когато тялото е пълно с метаболити

Пряко следствие от химиотерапията е масовото унищожаване на клетки, необичайни за организма. Подобно на нормалните клетки, раковите клетки съдържат много метаболити и електролити. В резултат на действието на цитостатичните агенти, тези частици влизат в кръвоносната система в големи количества. При определени обстоятелства е възможно животозастрашаващо метаболитно нарушение. Особено проблематично за метаболизма е например високото съдържание на калий в кръвната плазма. Нормалното съдържание на калий в кръвта на възрастен е 3.7–5.7 mmol на литър. Получената хиперкалемия води до конвулсивни контракции на мускулите, а в някои случаи и до опасни нарушения на сърдечния ритъм.

При синдрома на туморен лизис, бъбреците получават най-голям товар. Те са отговорни за отстраняването на множество йони и метаболити от тялото. Особено критично е високото съдържание на пикочна киселина в организма. Такава картина възниква в резултат на масово изтегляне на нуклеинови киселини от туморни клетки. Голямо количество пикочна киселина не може да бъде ефективно елиминирано от тялото, кристализира се в бъбреците. Това води до така наречената уратна нефропатия, която може да предизвика пълна бъбречна недостатъчност и доживотна хемодиализа.

Значение на превенцията

Ако синдромът на туморен лизис се появи поне веднъж, терапията става изключително трудна. За пациентите може да се направи само малко. Най-важното в този случай е защитата на бъбреците. Когато такава терапия често се използва Rasburicase (урата оксидаза), това лекарство допринася за отстраняването на пикочната киселина от организма. Поради комплексното лечение на синдрома на туморен лизис, превенцията е от особено значение. Тя започва с постепенното използване на химиотерапия и помага да се избегне бързото разрушаване на туморната тъкан. Инжекциите допринасят за по-успешно "изплакване" на бъбреците и ускоряват екскрецията.

Алкализацията на урина е от голямо значение: някои лекарства причиняват на пикочната киселина да навлезе в алкалната среда. Това образува добре разтворими соли, което е добре за бъбреците. Алопуринол е ефективен паралелно с химиотерапията. Това вещество потиска синтеза на пикочната киселина и заедно с други дейности насърчава химиотерапията, която в крайна сметка намалява риска за здравето на пациента.

Синдром на туморен лизис

Какво е синдром на лизиса?

Масовата спонтанна или индуцирана от терапия клетъчна смърт води до бързо освобождаване в извънклетъчното пространство и по-нататък в кръвта на множество вътреклетъчни вещества, което води до редица опасни метаболитни нарушения, които заедно съставляват синдрома на туморния лизис.

Въпреки че синдромът на туморен лизис може да възникне в резултат на продължителна спонтанна клетъчна смърт при бързо растящи тумори, най-често се наблюдава по време на цитотоксична химиотерапия при пациенти с хемобластоза, характеризиращи се с висок индекс на клетъчна пролиферация и чувствителни към химиотерапия. По-рядко се диагностицира синдром на туморна лизия при пациенти, подложени на йонизиращо лъчение, включително по време на общото облъчване на тялото, като кондициониране преди трансплантацията на хематопоетична тъкан. Има съобщения за развитието на синдром на туморен лизис с използването на моноклонални антитела.

Обикновено синдромът на туморен лизис се проявява след няколко дни, но е възможно и след няколко часа от началото на химиотерапията.

Въпреки че синдромът на туморен лизис може да се появи при голямо разнообразие от тумори, той най-често се появява при бързо растящи хемосензитивни тумори и особено при тези пациенти, които имат големи туморни лезии (обемисти) или висока туморна левкоцитоза.

Висока честота на синдром на туморен лизис се наблюдава при миелопролиферативни заболявания, остра левкемия и агресивни неходжкинови лимфоми, особено при лимфома на Буркит, хронична лимфоцитна левкемия. В систематични доклади на европейски проучвания, честотата на клинично значимия синдром на туморен лизис достига 6,1% при неходжкинови лимфоми, 3,4% при остра миелобластна левкемия, 5,2% при остра лимфобластна левкемия. При обща смъртност, свързана с лечението, в рамките на 0,6%, за тези пациенти, при които е диагностициран синдром на туморен лизис, той достига 17,5%.

Патогенеза и клинични прояви:

Клиничните прояви на синдрома на туморен лизис варират от асимптоматични лабораторни промени до тежки животозастрашаващи усложнения и ясна клинична картина.

Основата на синдрома на туморен лизис се състои от четири основни метаболитни нарушения: хиперурикемия, хиперкалиемия, хиперфосфатемия и хипокалцемия.

Хиперурикемията и свързаните с нея усложнения са най-честите и важни прояви на синдрома на туморен лизис. При масивна клетъчна смърт настъпват бързо освобождаване и катаболизъм на вътреклетъчните нуклеинови киселини, чието съдържание в бързо делящи се туморни клетки е високо. Първо, нуклеиновите киселини се метаболизират до хипоксантин, след това до ксантин и, накрая, с помощта на ензима ксантин оксидаза в пикочна киселина. Нивото на пикочната киселина в кръвта се увеличава значително, а в йонизирана форма се отделя от бъбреците в значителни количества. В дисталните тубули на бъбреците, където рН на урината намалява, разтворимостта на пикочната киселина намалява и се утаява под формата на кристали, което води до запушване на тубулите, намаляване на бъбречната филтрация и развитие на обструктивна нефропатия, която често достига нивото на остра бъбречна недостатъчност.

Рискът от развитие на остра бъбречна недостатъчност в този случай се увеличава с дехидратация на пациента, с туморна компресия на пикочните пътища, както и с използването на потенциално нефротоксични лекарства, като аминогликозидни антибиотици.

Хиперкалиемията е животозастрашаваща проява на синдром на туморен лизис. Той възниква поради неспособността на бъбреците да се справят с отстраняването на вътреклетъчния калий, който масово навлиза в кръвния поток от разпадащите се туморни клетки. Чести клинични прояви на хиперкалиемия включват гадене, повръщане, анорексия и диария. По-специфични усложнения се проявяват чрез невромускулни и сърдечни нарушения. Невромускулните прояви са мускулна слабост, конвулсии, парестезии и парези. Най-опасни са нарушенията на сърдечната проводимост - брадикардия, камерна тахикардия или фибрилация, асистолия, внезапна смърт.

Хиперфосфатемия също се появява в резултат на освобождаването на вътреклетъчни фосфати от разлагащи се туморни клетки, които съдържат значително повече фосфати от нормалните клетки. На първо място, бъбреците са в състояние да отговорят на повишена концентрация на фосфати чрез увеличаване на тяхната екскреция и намаляване на реабсорбцията. Обаче, тръбният транспортен механизъм бързо се изчерпва и става неспособен да поддържа нормални нива на серумния фосфат. В допълнение, често развиващата се бъбречна недостатъчност в резултат на кристализация на пикочната киселина допълнително влошава този патологичен процес.

От своя страна, йонизираните фосфатни остатъци, реагиращи с йонизиран калций, образуват неразтворими соли, които се отлагат под формата на кристали в тъканите, включително бъбречните тубули, като увеличават обструкцията им и влошават бъбречната недостатъчност. Това консумира голямо количество йонизиран калций, което води до бързо намаляване на неговата концентрация в серума. Хипокалцемията е опасно нарушение на електролитите, клинично проявено нарушение на нервно-мускулната проводимост до тонични конвулсии, ларингоспазъм, увреждане на съзнанието, до делириум, често аритмия.

Разработени са количествени лабораторни и клинични критерии за SLO (критерии от Кайро-Bishop).

Лабораторни критерии:
1) серумна пикочна киселина ≥ 8,0 mg / dl (476 μmol / l) или увеличение с повече от 25% от първоначалното ниво преди началото на лечението;
2) серумен калий ≥6.0 mmol / l или увеличение с повече от 25% от първоначалното ниво;
3) фосфор v2.1 mmol / l (деца); ≥1.45 mmol / l (възрастни) или увеличение с повече от 25% от първоначалното ниво преди началото на лечението;
4) коригиран серумен калций ≤ 1,75 mmol / l или намаление с повече от 25% от първоначалното ниво преди началото на лечението.

Лабораторният синдром на туморната лиза се диагностицира, когато има два или повече от изброените критерии, идентифицирани в рамките на 3 дни преди или в рамките на 7 дни след началото на терапията, при условие че пациентът получава или ще получи адекватна хидратация и хипоремични лекарства.

Клинични критерии:
1) бъбречна недостатъчност (серумен креатинин ≥1.5 горна нормална граница;
2) аритмия / внезапна смърт;
3) конвулсивни припадъци.

Клиничният синдром на лизис на тумор се определя като наличие на лабораторен синдром на лизис на тумор и един или повече от изброените клинични критерии.

Профилактика и лечение:

При лечението на синдрома на туморен лизис, два компонента са еднакво представени: превенция и спешно лечение на усложнения, които са се развили. Ефективната способност за предотвратяване развитието на синдрома на туморен лизис зависи главно от правилното определяне на степента на риска. Високорисковата група включва пациенти с тумори, характеризиращи се с висок пролиферативен индекс, голяма туморна маса, включително висока туморна левкоцитоза над 50x109 / l, масивна лимфаденопатия, спленомегалия, общо увреждане на костния мозък, както и пациенти със съществуваща бъбречна недостатъчност. фосфати и пикочна киселина преди лечение, тумор на бъбреците или получаване на потенциално нефротоксични лекарства преди лечението.

Химиотерапията при пациенти с висок риск трябва да се забави, докато се предприемат необходимите превантивни мерки. За съжаление, не всички пациенти могат да забавят химиотерапията поради агресивността на тяхното заболяване. На първо място, е необходимо да се установи добър венозен достъп, осигуряващ необходимия обем инфузии. В отделението, където се лекуват тези пациенти, е необходимо да има възможност за постоянен кардиомониторинг. Освен това трябва да има хемодиализа.

Началният курс на химиотерапия при пациенти с висок риск от развитие на синдром на туморен лизис може да бъде с намален интензитет. Не-бързото лизиране на туморните клетки позволява на бъбреците да отстраняват по-ефективно метаболитите преди да се натрупат и да причинят увреждане. Тази стратегия е подходяща за общите етапи на агресивните В-клетъчни неходжкинови лимфоми и лимфомите на Буркит. Той включва използването на ниски дози циклофосфамид, винкристин и преднизон за една седмица преди началото на интензивна химиотерапия. Някои протоколи за лечение на остра лимфобластна левкемия при деца включват седмична монотерапия с преднизон преди началото на химиотерапията. Често се наблюдава хиперлевкоцитоза при миелоидна хемобластоза. Бързо намаляване на нивото на левкоцитите преди започване на курс на химиотерапия може да се постигне или с левкофереза, която, обаче, изисква необходимото оборудване и се извършва рядко, или с хидроксиурея, която се прилага в доза от 4-8 g на ден за първите 36 часа, след което дозата може да t да се намали до 2-3 g на ден, докато левкоцитозата се намали до по-малко от 50x109 / l.

Първият и най-важен фактор за предотвратяване на туморен синдром при високорискови пациенти е активната хидратация - най-малко 2 l / m2 на ден. Активна хидратация ви позволява да увеличите диурезата и по този начин да увеличите екскрецията на пикочна киселина и фосфати. Хидратацията трябва да започне от 24 до 48 часа преди химиотерапията и да продължи още 48-72 часа след нейното завършване. По време на химиотерапията трябва да се избягва фуроземид, за да се увеличи диурезата, тъй като фуроземид намалява екскрецията на пикочна киселина. За тази цел се използва манитол в доза от 200 до 500 mg / kg телесно тегло.

За предотвратяване на синдром на туморен лизис е необходимо да се предпишат хипорикемични лекарства алопуринол или расбуриказа. Алопуринол инхибира ензима ксантин оксидаза, като по този начин предотвратява образуването на пикочна киселина от ксантин. Въпреки това, алопуринолът не намалява количеството на вече образуваната пикочна киселина. Ето защо, алопуринол трябва да се предписва 2-3 дни преди началото на химиотерапията. Алопуринол се прилага в доза от 300 mg / m2 на ден.

Трябва да се помни, че цитохром Р450 участва в метаболизма на алопуринол, поради което, когато се прилага едновременно с алопуринол, скоростта на разграждане на 6-меркаптопурин, 6-огуанин, азатиоприн, метотрексат и други лекарства, използващи същия метаболитен път, намалява. Поради това, дозата на алопуринол трябва да се намали с 50% при пациенти, които получават тези цитотоксични лекарства, като преди това има препоръки за използване на разтвори на натриев бикарбонат с цел алкализиране на урината. Предполага се, че в алкална среда, разтворимостта на пикочната киселина се увеличава и възможността за нейната кристализация в бъбречните тубули намалява. Обаче, когато се използва алопуринол в урината, концентрацията на хипоксантин и ксантин се увеличава и тяхната разтворимост рязко спада в алкална среда при рН над 6,5 и настъпва тяхната кристализация, която също води до запушване на бъбречните тубули.

Освен това, в алкална среда, интензивността на кристализацията на калциев фосфат се увеличава, което също е един от патогенетичните механизми на увреждане на бъбреците при синдрома на туморната лиза. Поради тези причини понастоящем не се препоръчва употребата на натриев бикарбонат за алкализиране на урината едновременно с алопуринол. Изключение е химиотерапията с високи дози метотрексат, когато е необходима алкална реакция на урината, за да се намали високата нефротоксичност на този химиотерапевтичен режим. В този случай се прилага засилено хидратиране с повече от 3 l / m2 на ден.

Друг алтернативен хипорикемичен медикамент, който се използва активно за предотвратяване на синдрома на туморен лизис, е разбуриказа, рекомбинантен ензим за уротоксичност, който превръща пикочната киселина в алантоин, е 5-10 пъти по-разтворим в урината от пикочната киселина. Както е показано от клинични проучвания, rasburrikaza ви позволява бързо и ефективно намаляване на нивото на пикочната киселина при пациенти с висок риск от туморен лизис синдром, но в момента лекарството не е регистрирано за употреба в Руската федерация.

хиперкалиемия:

Хиперкалиемията е най-опасният компонент на синдрома на туморен лизис, тъй като може да доведе до внезапна смърт поради развитие на сърдечна аритмия. По време на химиотерапията, когато рискът от развитие на синдром на туморен лизис е най-висок, пациентите трябва да ограничат приема на храни, богати на калий (плодов сок, плодове, шоколад, кафе и картофи). Необходимо е също да се отмени приема на калий-спестяващи диуретици. Калият се измерва ежедневно. Хиперкалиемията изисква решителни и неотложни действия. Медицинското консервативно лечение позволява да се спре леката хиперкалиемия (ниво на калий по-малко от 6 mmol / l), понякога умерено (калий от 6 до 7 mmol / l), а при тежка хиперкалиемия (калий над 7 mmol / l), времето, необходимо за организация на хемодиализа, която е най-ефективният начин за облекчаване на хиперкалиемията.

Основните мерки за спешно лечение включват следното.
• Въвеждане на разтвор на калциев глюконат 10% 10 ml интравенозно в продължение на 2 минути. Лекарството подобрява работата на електрокардиограмата (ако има характерни промени), но не влияе на концентрацията на калий в серума. При персистиращи промени в електрокардиограмата, въвеждането на 10 ml разтвор на всеки 10 минути се повтаря до нормализиране на електрокардиограмата. Трябва да се помни, че бързото въвеждане на калциев глюконат е опасно при пациенти, получаващи сърдечни гликозиди. В този случай, калциев глюконат се инжектира бавно, в продължение на най-малко 20 минути, в 100-200 ml 5% разтвор на декстроза. Необходимо е също да спрете приема на β-адренергични блокери, тъй като те допринасят за вътреклетъчното отлагане на калий.
• Въвеждане на разтвор на декстроза от 40% 60 ml с краткодействащ инсулин 10 IU интравенозно бавно в продължение на 5 минути. Намаляване на нивото на калий се наблюдава вече 15 минути след инжектирането с продължителност на ефекта до 60 минути. Степента на намаляване на калия от 0.6 до 1.0 mmol / l. Ако пациентът има ниво на серумна глюкоза над 15 mmol / l преди да започне да прилага разтворите, тогава инсулин може да се прилага без декстроза. Във всеки случай е необходимо проследяване на кръвната захар на интервали от 30 минути за 6 часа.
• Инхалация със салбутамол (стандартна инхалаторна доза 2,5 mg / 2,5 ml) 10 ml, т.е. 10 mg салбутамол. Такова лечение позволява да се намали калия с 0.5-1.0 mmol / l за 15-30 минути с продължителност на действие поне 2 часа При пациенти без заболявания на сърдечно-съдовата система е възможно едноетапно прилагане на 20 ml салбутамол. Необходимо е намаляване на дозата при пациенти с коронарна болест на сърцето. Необходимо е обаче да се има предвид, че до 40% от пациентите не реагират на приложението на салбутамол с понижаване на калия, затова салбутамол не трябва никога да се използва при монотерапия. Сместа глюкозен инсулин и салбутамол действат синергично и потенцират взаимния ефект. В лечението на хиперкалиемия се използва широко разтвора на натриев бикарбонат.

Въпреки това, понастоящем е надеждно доказано, че натриевият бикарбонат не допринася за намаляване на серумните нива на калий, но може да предизвика гореспоменатата кристализация на калциевите фосфати в бъбречните тубули. Ето защо въвеждането му в момента не се препоръчва. В случай на неефективност на тези мерки има абсолютни индикации за хемодиализа. Корекция на хиперфосфатемия се извършва чрез въвеждане на фосфат-свързващи лекарства вътре, например, алерграт + магнезиев хидроксид - 15 ml 4-6 пъти на ден.

Асимптоматичната лека до умерена хипокалцемия не изисква лечение. В случай на развитие на клинични симптоми на хипокалциемия (гърчове, ларингоспазъм, нарушено съзнание, аритмия), интравенозен разтвор на калциев глюконат 10% 10-20 ml се прилага в рамките на 5 минути. Като цяло е необходимо да се ограничим до най-ниската възможна доза калций, тъй като повишаването на концентрацията на калций в урината на фона на хиперфосфатемия провокира образуването на калциево-фосфатни отлагания в бъбречните тубули.

Сега е надеждно установено, че пациентите с остра бъбречна недостатъчност, значителна уремия и тежки електролитни нарушения трябва да започнат хемодиализа възможно най-скоро. Липсата на незабавно започване на хемодиализа за остра бъбречна недостатъчност може да превърне потенциално обратима клинична ситуация в необратима.

Синдром на туморен лизис: симптоми, лечение

Синдромът на туморен лизис се развива известно време след началото на химиотерапията и се проявява чрез метаболитни промени и бъбречна дисфункция в резултат на бързото разрушаване на туморните клетки.

Развитието на този синдром е най-вероятно в присъствието на голям тумор с висока чувствителност към химиотерапевтични лекарства (например, при лимфом, левкемия с високо съдържание на бластни клетки, герминативни клетъчни тумори).

Синдром на туморен лизис: причини

  • Костни метастази: локален цитокинов ефект.
  • Миелом: фактори, активиращи остеокластната секреция.
  • Секреция на паратироидния хормон подобен пептид (недребноклетъчен рак на белия дроб).

Синдром на туморен лизис: признаци и симптоми

  • Хиперурикемия, уратна нефропатия и олигурична бъбречна недостатъчност.
  • Хиперкалиемия (особено с прогресирането на бъбречната недостатъчност).
  • Хиперфосфатемията.
  • Хипокалциемия и хипомагнезиемия (в резултат на повишени концентрации на фосфати).
  • Аритмии (на фона на хиперкалиемия, хипокалцемия и хипомагнезиемия).
  • Слабост, мускулни потрепвания, тетания (хипокалциемия).
  • Тежка метаболитна ацидоза (бъбречна недостатъчност).

Гадене, повръщане, сънливост, задух, ноктурия, полиурия, болка в костите и корема, запек.

Синдром на туморен лизис: превенция

  • Алопуринол се предписва в доза от 300 mg един (или два) пъти дневно два дни преди началото на химиотерапията. В някои отделения на пациентите с висок риск се предписва расбуриказа.
  • Преди началото на химиотерапията инфузионната терапия се провежда в режим на свръххидратация. Алкализирането на урината спомага за ускоряване на отделянето на урите.
  • Левкоферезата е показана с високо съдържание на енергийни клетки в периферния кръвоток.
  • Продължете инфузионната терапия по време на химиотерапията, предпишете фуроземид за поддържане на адекватна диуреза.

Хиперкалциемия при злокачествени процеси

Необходими са спешни интервенции с увеличаване на концентрациите на калций.

Обърнете внимание! Истинската концентрация на калций може да се изчисли по формулата, определена от крайната концентрация на калций + [(40-албумин) х 0,02].

Лечение на синдром на туморен лизис

  • Хидратация: прием на течности в обем от 3-4 l / ден за 4-5 дни.
  • Фуроземид за поддържане на диуреза и допълнителна екскреция на калций.
  • Повторно определяне на калций и албумин сутрин след инфузионна терапия за една нощ.
  • Ако симптомите на хиперкалцемия продължават и / или концентрацията на калций остане над 3 mmol / l, памидроновата киселина трябва да се инжектира интравенозно.
  • Започнете спешно лечение на хиперкалиемия.
  • Елиминирайте двустранната обструкция на уретерите чрез ултразвук.
  • При хиперурикемията урината се алкализира, докато съдържанието на урата се достигне нормално.
  • Калциеви препарати не се предписват на пациентите, с изключение на пациентите с повишена нервно-мускулна възбудимост.
  • През първите дни на лечението, кръвните нива на урея, електролити, фосфати, калций и урати се наблюдават поне два пъти дневно.
  • Строго вземете предвид водния баланс, ако е необходимо, канюлирани канюли.

Показания за хемодиализа:

  • повишаване на концентрацията на калиеви йони, креатинин или фосфати, въпреки лечението;
  • метаболитна ацидоза;
  • прекомерен прием на течности или олигурия, въпреки назначаването на диуретици.

Синдром на туморен лизис

автор: онколог Кочарян Елена

Казано с прости думи, синдромът на туморен лизис е по същество разпадането на раковите клетки, много бърз разпад. Лизисът на тумора е реакция на онкологичния фокус върху ефективното използване на химиотерапия.

На пръв поглед на неподготвен човек изглежда, че това е отличен резултат, но от медицинска гледна точка бързото разпадане на тумора или с други думи лизисът на раковите клетки е изключително злонамерена реакция за човешкото тяло. Каква е опасността от синдром на туморен лизис? Разпадането на рака е опасно при триадата синдроми. Само по себе си, концепцията за колективен синдром. Той съчетава няколко симптома с един-единствен механизъм на поява.

симптоми

Клинично, това явление се появява като:

- Хиперкалиемия - рязко освобождаване на големи дози калий в кръвта, поради бързото разпадане на тъканите. С изразен излишък на калий в кръвта настъпва сърдечен арест.

- Хиперфосфатемия - рязко увеличаване на фосфорните съединения в кръвния поток

- Хиперурикемията не е естествено увеличение на нивата на пикочната киселина в човешкия организъм.

Тези остри процеси, които застрашават живота на пациента, са резултат от остър колапс на големи области на ракови тумори. Най-често срещаната триада на синдрома на лизиса е лимфомът на Буркит с ретроперитонеална и абдоминална дисеминация (т.е. разпространението на засегнатите клетки от една област на тялото в друга, от първичната към вторичната през лимфната система). Това може да се наблюдава в стадий на рак на червата 4.

Началото на синдрома на туморен лизис преди химиотерапевтичната процедура е малко вероятно. По принцип тази реакция има прояви на първите 24 часа от началото на химиотерапевтичните процедури.

диагностика

Преди началото на процедурата индексите на кръвта и урината се изследват непрекъснато. Определя се количеството калиеви, натриеви, фосфорни и калциеви съединения, изследват се размерите на креатинина и пикочната киселина в урината, диурезата и киселинността. Преди началото на процедурата се измерва кръвното налягане, изследва се историята на сърдечносъдовите заболявания на пациента, ако има такива. Освен това се оценяват сензорните параметри на пациента и е важно да се върнат всички жизнени показатели към нормалното до началото на химиотерапията. Тези анализи и манипулации се повтарят на всеки 4 часа от началото на процедурата. При ненавременно установени промени в състоянието на пациента, подложен на процедурата, или когато синдромът на туморната лизис прогресира бързо, пациентът става фатален.

Механизмът на развитие на туморен лизисен синдром

Под въздействието на химиотерапията, клетъчните мембрани на раковите тумори се разпадат, в резултат на което големи количества електролити и метаболитни продукти, открити в тези клетки, навлизат в микроваскулатурата. Плазменият клирънс на тези вещества е много по-нисък в сравнение със скоростта на тяхното освобождаване от разрушените клетки. В резултат на такъв дисбаланс на процесите в организма започва реакцията на най-тежките метаболитни нарушения.

Първите клинични прояви на синдром на туморен лизис

- Появата на сънливост и тонични конвулсии по време на химиотерапевтичната процедура, конвулсивни прояви са кратки

- Аритмии "субклиничен" характер

- Остра бъбречна и дихателна недостатъчност
Горните симптоми са първите сигнали за началото на остър процес.

- Най-тежката проява на синдрома на туморен лизис е спиране на сърцето, дължащо се на хиперкалиемия или фатална аритмия.

Синдромът на туморен лизис е смъртоносен процес, който е много по-лесно да се предотврати, отколкото да се излекува.

Дезинтеграционен синдром (лизис) на тумора

Синдром на дезинтеграция на тумора (лизис) (SRO) е сложен патологичен процес, който се развива като резултат от спонтанното или антитуморно-индуцирано разрушаване на голям брой бързо пролифериращи се туморни клетки с освобождаване на вътреклетъчното съдържание в системното кръвообращение и се проявява с хипер-урикемия, хипер-калемия, хипер-фосфатемия. хипокалцемия и лактатна ацидоза [в различни комбинации]. Нарушения на електролитен хомеостаз и бързо развиваща се остра бъбречна недостатъчност (ОРН) често водят до смърт на пациенти след привидно успешна антитуморна терапия. Смъртността, свързана с CPO, варира от 15 до 70%.

Въпреки че FRO може да възникне поради смъртта на част от клетките при интензивно пролифериращи тумори, тя най-често е усложнение на цитотоксичната терапия и по този начин има ятрогенен характер. Основните видове противораково лечение, които причиняват развитието на СНО, включват химиотерапия (включително монотерапия с кортикостероиди [най-често срещаните химиотерапевтични средства, които причиняват СРО са флударабин, митоксантрон, 6-меркаптопурин, метотрексат]), йонизиращо лъчение (т.е. терапия), съдова емболизация, радиочестотна аблация, използване на моноклонални антитела и интерферон, високодозова химиотерапия с трансплантация на периферни кръвни стволови клетки.

СРО може да усложни хода на почти всички злокачествени новообразувания. Най-често развитието на този синдром се наблюдава при пациенти, страдащи от лимфопролиферативни тумори и хемобластоза, които се характеризират с висока скорост на растеж, голяма част от активно делящи се клетки и чувствителност към цитостатична терапия.

Рисковите фактори за развитието на тези животозастрашаващи усложнения на пациента включват очакваната висока чувствителност на тумора към първичното лечение в присъствието на масивна туморна лезия (включително голяма метастаза), наличието на конгломерати на лимфните възли, левкоцитоза (включително хиперлевкоцитоза в някои случаи). левкемия), хепато-спленомегалия, високо лактат дехидрогеназа (LDH) и серумна пикочна киселина, нарушена бъбречна функция (включително предишна хронична бъбречна недостатъчност и t zvivshayasya след прилагане на нефротоксични лекарства [включително цитостатици]), слаб отговор на тялото профилактично хидратация на пациента и диуреза принуждавайки опити (вж. и т.н.).

SRO може да се появи спонтанно преди началото, както и едновременно с терапията или в рамките на 5 дни след него (като правило симптомите на SRO се появяват няколко часа по-късно или дни след началото на интензивното цитотоксично лечение). Активно пролифериращите туморни клетки имат високо съдържание на нуклеотиди и фосфати. Клетъчната смърт води до освобождаване на калий, фосфор, пикочна киселина и други пуринови метаболити, които заразяват междуклетъчните пространства. Внезапното поемане на големи количества продукти от клетъчно разпад може да надвиши способността на организма да ги отделя, което води до остри нарушения на електролитния и киселинно-алкалния баланс, намален бъбречен клирънс и развитие на резистентна хиперкалиемия (не забравяйте, че повишаването на нивата на серумния калий над 6,0 mmol) / l води до диастоличен сърдечен арест), хиперурикемия, хиперфосфатемия с вторична хипокалцемия в резултат на утаяване на калциевия фосфат от тъканите (маркирано) okaltsiemiya може да усложни хода на хиперкалиемия и изостри сърдечна аритмия и хипотония).

Обикновено проявите на СРО варират значително - от асимптоматични аномалии от лабораторни показатели до клинични симптоми на електролитен дисбаланс. Най-характерните симптоми на [SRO] включват:

[1] от страна на нервната система: клиничната картина се дължи главно на хипокалциемия - скованост, изтръпване (парестезия), мускулни крампи и потрепвания (могат да се появят положителни симптоми на Chvostek и Trusso); неврологичните симптоми могат да прогресират до тетани и епилептиформни припадъци в резултат на понижаване на прага на възбудимост, който лежи в основата на "церебралната тетания" (церебрален тетания е резултат от генерализирана тетания без загуба на съзнание, ухапване на езика, инконтиненция на урина или посттиподална дезориентация). пространство); с хипокалциемия, психотични симптоми на раздразнителност, параноя, депресия, халюцинации, делириум (и други прояви на психоза), както и органичен мозъчен синдром може да се развие; възможен едем на главата на зрителния нерв (регресиращ след нормализиране на нивата на калция), понякога се наблюдава ретробулбарен неврит с едностранна загуба на зрение; хиперфосфатемия също допринася за развитието на мускулни крампи и тетания; с хиперурикемия и уремия може да настъпи нарушено съзнание до кома;

[2] от страна на сърдечно-съдовата система: брадикардия, дисфункция на синусовия възел, нарушение на проводимостта и сърдечен ритъм, до спиране на сърцето в диастолична фаза (с хиперкалиемия), ЕКГ промени (разширяване на QRS комплекса, удължаване на QT интервала, високи Т зъби) ); [3] от страна на отделителната система: остра бъбречна недостатъчност (с хиперурикемия и хиперфосфатемия), метаболитна ацидоза (лактатна ацидоза); [4] от стомашно-чревния тракт: гадене, повръщане, диария, спазми на гладките мускули, чревна обструкция.

Публикувана през 2004 г. от M.S. Модифицираната класификация на Кайро и М. Бишоп формулира лабораторни насоки за СРО: [1] повишаване на нивата на пикочната киселина до 476 µmol / L и повече; [2] хиперкалиемия 6 mmol / l и повече; [3] хиперфосфатемия 2.1 mmol / l и по-висока при деца и 1.45 mmol / l и по-висока при възрастни; [4] хипокалциемия 1,75 mmol / l и под [. ] или промяна във всеки от индикаторите с 25% от нормалните стойности (обаче, тази класификация не разделя пациентите в риск от пациенти с вече разработена клинична и лабораторна картина на СРО, което може да е причина за ненавременни терапевтични ефекти). Появата на минимални лабораторни признаци (включително индивидуални индикатори) трябва да бъде сигнал за активни терапевтични мерки.

Въпреки че изразената СРО се свързва с висока смъртност, навременното предотвратяване на това ужасно усложнение осигурява благоприятен изход. Когато се планира провеждане на цитостатична терапия на пациент с висок риск от развитие на СРО, лекарят трябва да се ръководи от правилото, че е по-лесно да се предотврати появата на това усложнение, отколкото да се коригира, често - по неотложни причини.

Основата на профилактиката на СРО е превантивна (24 - 48 часа преди началото на антитуморно лечение) масивна (в английската литература - “агресивна”) хидратация с изотонични кристалоидни разтвори не по-малко от 3 l / m2 на ден и назначаване на хипорикемични лекарства (алопуринол в доза 100 - 300 mg / ден). Референтната точка за достатъчна хидратация е диуреза не по-ниска от 100 ml / h; при отсъствие на независима адекватна дневна диуреза, препоръчително е да се използват осмотични и бримкови диуретици при доза от 0.3-1.0 mg / kg. Адекватният волемичен товар и принудителната диуреза могат да повишат скоростта на гломерулната филтрация и да увеличат екскрецията на пикочна киселина, фосфат, калий, да намалят риска от образуване на кристали на пикочната киселина и да утаят фосфор-калциевите соли в бъбречните тубули.

Повече за СРО в следните източници:

статия "Синдром на хиперкалцемия и туморен колапс" A.I. Семенова, Изследователски институт по онкология на GUN. проф. NN Петрова Росздрав, Санкт Петербург (Списание за практическа онкология, No. 2, 2006) [прочетете];

статия "Синдром на туморен лизис: патогенеза, клиника, профилактика, лечение" Е.Г. Gromova, L.S. Кузнецова; RCRC тях. NN Блохина РАМН, Москва (Oncohematology Journal No. 3, 2007) [прочети]

Синдром на туморен лизис

Синдромът на туморен лизис е животозастрашаващо метаболитно спешно, често свързано с определени видове тумори (тумори). Концентрациите на вътреклетъчни електролити вътре в клетката са различни от извънклетъчните електролити или тези извън клетката и в кръвния поток. При синдрома на туморен лизис туморните клетки се разрушават, освобождавайки съдържанието им в кръвния поток. Резултатът е опасна промяна в нормалния баланс на серумните електролити - повишава се нивото на калий, фосфат и пикочна киселина, а нивото на калция намалява. Промените се случват толкова бързо и могат да бъдат доста драматични. Забележка. Ако след като прочетете статията все още имате въпроси, ние ви съветваме да посетите сайта verbatim.kom, те определено ще ви помогнат там.

причини

Много фактори допринасят за развитието на синдрома. Повечето проучвания, извършени досега, се въртят около случаи на неходжкинов лимфом, 40% от които показват лабораторни данни за синдрома на туморен лизис. (Приблизително 6% показват клинични доказателства за синдрома.) Туморите, които имат най-висок риск от развитие на синдрома, са големи и тромави, обикновено повече от 8-10 cm и се състоят от бързо делящи се клетки. В допълнение, туморите, които се повлияват добре от лечението, са свързани със синдрома, защото лечението причинява разрушаване на голям брой клетки.

Най-често синдромът се свързва с кръвни (хематологични) тумори, като неходжкинов лимфом, особено лимфома на Буркит и остра левкемия. Въпреки че това е по-малко вероятно поради по-ниски скорости на клетъчно делене, синдромът може да се появи и при солидни тумори. Насоките за медицинска терапия свързват следните видове рак със синдром на туморен лизис:

  • Неходжкинов лимфом;
  • Остра лимфоцитна левкемия;
  • Остра миелоцитна левкемия;
  • Хронична лимфоцитна левкемия;
  • Хронична миелоцитна левкемия;
  • Рак на тестисите;
  • медулобластом;
  • Меркел клетъчен карцином;
  • невробластом;
  • Дребноклетъчен карцином на белия дроб.

Обикновено синдромът се развива след въвеждането на комбинирани химиотерапевтични схеми, но може да се появи и спонтанно или в резултат на радиационна или кортикостероидна терапия. Дехидрогеназата на млечната киселина е ензим, открит в клетките на телесните тъкани. Височината се счита за маркер на заболяването, което корелира с риска от синдрома. Пациентите с първична бъбречна дисфункция и / или намалено производство на урина са изложени на по-висок риск от развитие на синдрома.

Без оптимално функциониране на бъбреците, отпадъците, които се натрупват, не могат да се екскретират в урината при достатъчно висок процент. Пациентите с рак могат да бъдат предразположени към състояния, които повишават риска от бъбречна недостатъчност поради повишено натрупване на пикочна киселина. Например, пациент, подложен на химиотерапия, може да изпитва гадене и повръщане и в резултат може да бъде дехидратиран, което увеличава риска. При същия пациент може да има намаляване на броя на левкоцитите, което го прави по-податлив на инфекции. Много антибиотици имат отрицателен ефект върху бъбреците.

Лизисният тумор е това, което е

ТУМОР СИНДРОМ ЛИЗИС

Синдром на туморен лизис (TLS) е важно метаболитно нарушение, което често се появява по време на лечението на някои форми на рак, включително лимфом, левкемия, невробластом и дребноклетъчен рак на белия дроб. Синдромът на остра лизис на тумора (ATLS) може да бъде драматично усложнение на противораковата терапия. Наблюдава се главно при хематологични злокачествени тумори и по-рядко при солидни тумори. Синдромът на спонтанна лизис на тумора (STLS) често се описва в лимфомите на Burkitt по отношение на други хематологични тумори и особено при солидни тумори, такива като дребноклетъчен карцином на туморите на белите дробове и зародишните клетки. Късното идентифициране на синдрома може да доведе до сериозни биохимични промени, водещи до животозастрашаващи усложнения - бъбречна недостатъчност, аритмии и конвулсии. Идентифицирането на пациенти с висок риск за TLS и ранното разпознаване на синдрома е от решаващо значение за адекватна превенция и управление на заболяването.

При пациенти с рак, особено при пациенти с миелопролиферативни заболявания или хематопоетични злокачествени тумори, нуклеиновите киселини се катаболизират в резултат на повишен "оборот" на популацията на злокачествените клетки. Това води до увеличаване на пуриновия катаболизъм и последваща хиперурикемия. Агресивната химиотерапия, лъчетерапията или раковата терапия увеличават клетъчния лизис и освобождаването на вътреклетъчните молекули (калий, фосфор, нуклеинови киселини) в кръвния поток, което води до четири метаболитни аномалии: хиперурикемия, хиперфосфатемия, хиперкалиемия и хипокалцемия. Голямото количество отделено вътреклетъчно съдържание не може да бъде адекватно отстранено от бъбреците. При превишаване на екскреторните способности на бъбреците, пациентите развиват остра бъбречна недостатъчност, свързана с утаяване на пикочната киселина в бъбречните тубули. Хиперурикемията е водещо заболяване, отговорно за TLS и неговите последствия (Таблица 1).

Таблица 1. Метаболитен дисбаланс в TLS

> 4.76 mol / L (8 mg / dL)

> 2.1 mmol / l (деца) или> 1.45 mmol / l (възрастни)

Пикочната киселина е слаба органична киселина (рКа 5.8), слабо разтворима във вода при кисело рН. Той е продукт на диетата и ендогенната биосинтеза и се елиминира от тънките черва (25-35%) и бъбреците (65-75%). Хиперурикемията (нивото на пикочната киселина в кръвта е повече от 8 mg / dl или 4,76 μmol / l) всъщност се счита за биохимичен маркер, тъй като утаяването на пикочна киселина е възможно, ако пикочната киселина превишава границата на разтворимост (приблизително 4.20 μmol / l при 37 ° C). Хиперурикемията, като правило, вече се наблюдава по време на диагнозата или се развива в рамките на 48-72 часа след началото на антитуморното лечение.

Хиперурикемията и мононатриевият урат (tophi) могат да причинят патологични промени във вътрешните органи, особено в бъбреците, мозъка, подкожните тъкани и ставите. Бъбреците най-често участват в патологичния процес на хиперурикемия, тъй като той е основното място на екскрецията на пикочна киселина. Резултатът е тубуларна некроза и остра бъбречна недостатъчност (ARF) поради вътрешна обструкция на уринарния поток. След разкъсването на тръбите кристалите започват да се натрупват в интерстициалното пространство. Кристализацията се утежнява от спада в обема на течността (често при пациенти с рак поради повръщане, диария и треска), което нарушава гломерулната филтрация и увеличава концентрацията на урати в дисталните тубули. Освен това ниското рН на урината намалява разтворимостта на пикочната киселина, повишавайки кристализацията.

Най-честата причина за ARF е цитостатичната терапия при пациенти или бластна криза при остра левкемия. Последващото масивно клетъчно лизиране може да надвишава способността на бъбреците да отстраняват метаболитите в кръвта. ARF е обратимо с ранно лечение.

При този вид увреждане на бъбреците рядко се наблюдава образуване на камъни. Когато нивото на пикочната киселина надвишава способността на бъбреците да го отстранят, киселината започва да образува кристали в бъбречните тубули. Създава се порочен кръг и развиващото се функционално увреждане на бъбреците повишава хиперкалиемията и хиперфосфатемията; фосфор и калций се свързват и утаяват в бъбреците. Хиперурикемията и хиперфосфатемия сериозно увреждат бъбречната функция; хиперкалиемията и хипокалцемията променят редовния сърдечен ритъм, причинявайки аритмии, понякога смъртни, и невромускулна физиология с потенциални тетании, конвулсии и мускулни спазми. Тъй като клирънсът на пикочна киселина, калий, калций и фосфат се извършва главно от бъбреците, екскреторният капацитет на последния е “свръхнаситен” и елиминирането на електролити, токсични вещества и препарати се извършва с голяма трудност, с последващ риск от натрупване и токсичност на метаболитите.

Хиперкалиемията е най-опасната пряка последица от TLS. Той причинява сърдечно-съдова, невромускулна и стомашно-чревна раздразнителност и води до забавено нарушение на проводимостта и реполяризация на сърцето. На свой ред, тези промени могат да доведат до атриовентрикуларен блок, камерна тахикардия, камерна фибрилация или асистолия. Действията на хиперкалиемия на сърцето могат да бъдат засилени от хипонатриемия и хипокалцемия. Невромускулните ефекти на хиперкалиемията включват мускулна слабост и раздразнителност, гърчове, контракции и парестезии под формата на изтръпване и парене.

Поради обратната зависимост между калция и фосфора, хипокалцемията е резултат от повишено свързване на фосфора с калция в кръвния поток, за да се образуват калциеви фосфатни соли.

Предотвратяването и ранното откриване на метаболитни аномалии, причинени от TLS, включват оценка на лабораторни данни и симптоми, свързани с повишени нива на пикочна киселина, калий, фосфор. Непрекъснатото проследяване на метаболитните параметри включва определяне на нивата на серумните електролити (Na +, K +, Ca 2+, Cl -, P), пикочна киселина, лактат дехидрогеназа и бъбречни функционални проучвания, включително BUN и креатинин. Лабораторните стойности трябва да се проследяват на всеки 6-8 часа през първите 72 часа след началото на химиотерапията. TLS се определя като наличие на поне два от следните лабораторни данни: хиперурикемия, хиперкалиемия, хиперфосфатемия и вторична хипокалцемия (критерии от Кайро-Бишоп) (Таблица 2).

Таблица 2. TLS лабораторни стойности

Лизисният тумор е това, което е

Синдромът на бърз туморен лизис е едно от най-драматичните усложнения на специфичното лечение на злокачествени тумори, дължащо се на бързата смърт на голяма клетъчна маса под влиянието на цитостатичната терапия. Тежките метаболитни нарушения възникват поради бързото разрушаване на клетъчната мембрана на туморните клетки и освобождаването в кръвообращението на вътреклетъчни електролити и метаболитни продукти (калий, фосфати, продукти на пуриновия метаболизъм).

Синдромът на бърз лизис на тумора (туморен лизисен синдром, TLS) се дължи на крайната степен на тежест на тези метаболитни нарушения, които излизат извън функционалността на естествените системи за детоксикация. Най-силно изразеният TLS при пациенти с развитието на "порочен кръг", при който се увреждат бъбреците от продуктите на разпадане на тъканите, което от своя страна намалява бъбречния клирънс на тези продукти.

Най-често се наблюдава след назначаването на цитостатици при пациенти с масови прояви на тумор, чувствителен към цитостатична терапия: при остра и хронична лимфобластна левкемия и лимфоми (лимфомът на Буркит) и др. TLS се развива изключително рядко дори преди началото на лечението на тумора (лимфома на Буркит).

Симптомите на бърз синдром на туморна лизис варират от леки тонични конвулсии и сънливост (хиперфосфатемия, хипокалцемия), „субклинични“ аритмии до остра бъбречна недостатъчност (ARF, обикновено под формата на фосфатна и уратна нефропатия), тежка дихателна недостатъчност и сърдечен арест (обикновено поради хипертиреоидизъм).,

Рискът от развитие на остра бъбречна недостатъчност е увеличен при пациенти с предшестваща бъбречна дисфункция (нефротоксична химиотерапия, хронична бъбречна недостатъчност от всяка етиология) и / или некоригирани с метаболитна ацидоза и дехидратация преди началото на химиотерапията.

Необходима е профилактика на бърз синдром на туморна лизис при пациенти с голяма маса туморна тъкан и прогнозиране на бърза цитолиза. Целта на превантивните мерки е активирането на естествената детоксикационна система (повишаване на бъбречната филтрация) и предотвратяване на бъбречната недостатъчност (намаляване на производството на пикочна киселина, не-бъбречно свързване с фосфати).

Хидратация с изотоничен разтвор на натриев хлорид или хипотонични течности (разтвор на Ringer, 5% разтвор на глюкоза, 0,45% разтвор на натриев хлорид) в дневен обем от 3000 ml / m 2 (200-250 ml / h) е необходима за поддържане на висока водна диуреза и трябва да започне няколко часа преди въвеждането на цитостатици. В същото време е необходимо да се оцени функцията на бъбреците за освобождаване на водата: нормално, в отговор на водно-солевото натоварване, диурезата се увеличава и след 2-4 часа процентът на диурезата става равен на скоростта на инфузия.

За тежка задръжка на течности се използват диуретици или ацетазоламид (диакарб) в доза 5 mg / kg дневно.

Показанията за спешна хемодиализа са хиперурикемия, резистентна към консервативно лечение (ниво на пикочна киселина над 100 mg / l), хиперкалиемия (серумен калий над 6,5 mmol / l или поява на характерни ЕКГ промени), хиперфосфатемия, развитие на тежка бъбречна недостатъчност.

Синдром на туморен лизис Изготвен от Хроменко Владимир Александрович, студент

  • Размер: 6.2 MB
  • Автор:
  • Брой на пързалките: 35

Представяне Описание Синдром на туморен лизис Изготвен от Хроменко Владимир Александрович, студент по слайдове

Синдром на туморен лизис Изготвен от Хроменко Владимир Александрович, студент 5 курс

• Синдром на туморен лизис (TLS) е група от метаболитни нарушения в резултат на масирано освобождаване на вътрешноклетъчното съдържание в кръвния поток след бързо лизиране на туморни клетки и водещо до дисфункция на органи и системи Може да се развие с всички видове консервативно лечение на злокачествени новообразувания, както и спонтанно

Епидемиология Развива се при тумори с: • Голяма маса • Бърза пролиферация • Висока чувствителност към терапия Възраст: Въпреки че LOS се среща във всички възрастови групи, бъбречната функция е по-често в напреднала възраст, което предразполага значително клинично развитие на CLO.

Унищожаване на ДНК Хиперфосфатемия. Катаболизъм на пурини Хипоксантин Гуанозин Ксантин Пикочна киселина Хиперкалемия OPCa-P утаяване Хипокалцемия Уринова киселина / ксантиново утаяване Екскреция с урина Натрупване на SLONET SLO Ксантиноксидаза Гуанин деаминаза Лизис на тумор

А и В - сканираща електронна микроскопия: малки кристали на калциев оксалат, образувани върху кристалната сол на пикочната киселина. С - аутопсионен материал на пациент с неходжкинов лимфом: макро - върху стрелата, линейни отлагания на кристали на пикочна киселина, микрокристал на пикочната киселина в лумена на бъбречните тубули. D - ултразвук на бъбреците: отляво - нормално, в дясно - пациент със SLO. Д - Рентгенография на предмишницата на пациент с ОЛ: калцификация на меките тъкани на мястото на периферния венозен катетър

Хиперкалиемия (> 6 mmol / l) Хиперкалемия води до деполяризация на мембраните на нервните и мускулните клетки, рязко повишаване на тяхната възбудимост, проявява се: • Бронхоспазъм • Мускулни спазми и парестезии (положителни симптоми на Khvostek и Trousseau) • Повръщане, диария и чревни спазми • Повръщане, диария и чревни спазми Симптом на панталоните

Хиперкалиемия Реполяризацията постепенно се нарушава и възбудимостта се губи. В резултат: • Намален мускулен тонус При концентрация К +> 6, 5 mmol / l, има нарушен автоматизъм, възбудимост и проводимост на сърдечния мускул, който се проявява на ЕКГ: • Високи, тесни, заострени положителни Т вълни • Скъсяване на QT интервала • Забавяне на атриовентрикуларния и интравентрикуларна проводимост • склонност към синусова брадикардия

Хиперкалиемия • При концентрация K + 8-10 mmol / l има нарушение на проводимостта под формата на атриовентрикуларна и интравентрикуларна блокада • При 13 mmol / l възниква спиране на сърцето в диастола.

Хиперфосфатемия (> 1, 45 mmol / l) Симптоми: • Гадене, повръщане, диария • Объркване на съзнанието • Епилептични припадъци • Отлагане на калциев фосфат в различни тъкани (Проявява се чрез сърбеж, некроза на меките тъкани, ирит, артрит, олигурия).

Симптоми: • Уремия (гадене, повръщане, сънливост, сърбеж, екхимоза, нервно-мускулна възбудимост) • Олигурия / анурия • Претоварване на течности (артериална хипертония, оток, влажни хрипове в белите дробове, задух) • Лумбална болка • Остра респираторна депресия Уратна нефропатия Медицинска нефропатия. Остро увреждане на бъбреците

Определението на LLA от Кайро-епископ. 2004 Лаборатория - наличие на промени най-малко по 2 показателя до 3 дни преди или 7 дни след началото на цитотоксичната терапия Клинично - наличие на промени в поне първия лабораторен индикатор в комбинация с едно от следните състояния: Индикаторно ниво Промяна от изходно ниво • Бъбречна недостатъчност • Аритмия / внезапна смърт • Епилептичен припадък. Пикочна киселина> 8 mg / dl + 25% Калий> 6 mmol / l + 25% Фосфор> 1, 45 mmol / l (> 4, 5 mg / dl) + 25% калций

Определяне на CSFL и неговата тежест от Кайро-епископ Усложнения на сериозността Креатининова аритмия Епилептични припадъци 0 6 VGN животозастрашаващи, хемодинамично увредени Продължителни гърчове от всякакъв вид или лошо излекувани гърчове от всякакъв вид V Death

SLO честота (n = 755) Annemans et al. 2003 ALL AML NHL Обща честота Лаборатория SLO 21, 4% 14, 7% 19, 6% 18, 9% Клинична SLO 5, 2% 3, 4% 6, 1% 5%

Честота на SLO при деца с НХЛ Изследовател Година Брой пациенти Лаборатория SLO Клинични SLO Hande K. R. и Garrow G. C. 1993 102 42% 6%

Рискови фактори SLO Параметър Рисков фактор Тумор Тип лимфом Дифузен Голям В-клетъчен лимфом OLL Твърди тумори с висока степен на пролиферация и бърз отговор към лечението Туморната клетъчна маса / разпространение на тумора Голям тумор (> 10 cm) Повишен LDH (> 2 VGN) Левкоцитоза ( > 25 000 / µl) Бъбречна функция Първоначално съществуваща бъбречна недостатъчност Oliguria, anuria Оригинално съдържание на пикочна киселина Серумно или плазмено съдържание на пикочна киселина> 450 µmol / L (7, 5 mg / dL) Ефективна и бърза циторедуктивна терапия Специфичната терапия се определя от вида на тумора.

Стратификация на пациентите според степента на риска Вид на тумора Риск Високо Средно Нисък НХЛ Лимфом на Буркит, лимфобластни лимфоми Дифузен голям В-клетъчен лимфом Ненуден НХЛ ВСИЧКИ левкоцити> 100 000 левкоцити 50 000 - 100 000 Левкоцити 10 000 - 50 000

Клинични случаи Пациент: мъж, на 90 години. КТ на корема с контраст: Множествени маси (хепатоцелуларен карцином) се откриват и в двете лопасти на черния дроб. Максималният диаметър на тумора 10, 7 см (в индекса)

Пациент: мъж, 76 години. Диагностициран с дифузен В-голям лимфом PET-CT с 18 f-флуородеоксиглюкоза: Сканирането показва увеличение и хиперметаболизъм на далака и множеството лимфни възли.

Алгоритъм за превенция и лечение на хиперурикемия Оценка на рисковите фактори Нисък риск Висок риск. Междинно наблюдение на риска и инжектиране на алопуринол. С развитието на хиперурикемия се прилага расбурицазу. Инжектиране на течности и разбурикази

Наблюдение 1. ЕКГ мониторинг 2. Ежедневно претегляне, дневен контрол на диурезата 3. p. Урина 4. Проследяване на промените в кръвните нива: (При висок риск 3 пъти на ден, трябва да се събира кръв с игла с широк лумен / през катетър) Урея Креатинин Пикочна киселина Калиев фосфор Калций LDH

Инжектиране на течности • Препоръчва се инжектирането на течността 12-48 часа преди началото на лечението и в рамките на 48-72 часа след лечението. • В обем от 4 - 5 l дневно (или 3 l / m 2 на ден) • Въведете 0, 9% разтвор на Na. Cl и 5% разтвор на глюкоза в съотношение 1: 1 • Диурезата трябва да бъде адекватна на хидратация! Положителни ефекти: • Повишен обем на интраваскуларна течност, бъбречен кръвен поток и гломерулна филтрация • Корекция на електролитен дисбаланс

Алкализиране • Минимизира утаяването на пикочната киселина в тубулите на бъбреците • Увеличава риска от утаяване на калциев фосфат в тубулите на бъбреците, поради което е необходимо: • Контрол; H урина (Целева стойност 7, 0, но не повече от 7, 5) • Отменете натриевия бикарбонат, когато нормализирате нивото на пикочната киселина в кръвта

Катаболизъм на пурини Хипоксантин Гуанозин Ксантин Пикочна киселина Алантоин Преципитация на кристали на пикочна киселина / ксантин. Ксантин оксидаза Guanindezaminaza Алопуринол урат оксидаза / Rasburikaza 10 пъти по-разтворим в урината • Алопуринол превръща в oksipurinola действа като конкурентен инхибитор на ксантин оксидаза урат оксидаза • наличност в повечето бозайници, но отсъства в хора • не-рекомбинантен форма първоначално се изолира от Aspergillus flavus • ген на ензима се изпълняват понастоящем щам Saccharomyces cerevisiae, от който се получава рекомбинантна уротоксичност. Хиперурикемия (> 8 mg / dL)

Алопуринол • Започнете профилактика 1–2 дни преди терапията • 100 mg / m 2 перорално на всеки 8 часа (максималната дневна доза е 800 mg) • В случай на бъбречна недостатъчност, дозата се намалява с 50% или повече • На фона на лечение с алопуринол, 6-меркаптопурин и / или азатиоприн се намалява с 65-75% • Може да изисква корекция на дозите на метотрексат, дикумарол, тиазидни диуретици, хлорпропамид, циклоспорин

Rasburrikaza • Инжектира се интравенозно в продължение на 30 минути • Редовно определя съдържанието на пикочна киселина и въз основа на това коригира дозата • Не се натрупва • Незабавно се поставя кръвна проба върху леда, за да се избегне разрушаване на пикочната киселина от бариказата ex vivo • rasburrikase • Противопоказан с недостатъчност на GL-6-FD, в анамнеза: алергична реакция, хемолиза в отговор на въвеждането на расбурикази или някой от пълнителите.

Препоръчителна доза расбурикази Риск от SLO Оригинално съдържание на пикочна киселина Доза, mg / kg Продължителност mg / dl mmol / l Висока> 7, 5 450 0, 20 Определено от съдържанието на пикочна киселина в плазмата

Сравнение на алопуринол с расбуририказой сред пациенти с висок риск от развитие на СЛО (n = 52) Goldman et al.

Phebuxostat Професионалисти: • Инхибитор на ненуриновата ксантинова оксидаза • Не се налага корекция на дозата при бъбречна недостатъчност • Може да се използва за алергична реакция към алопуринол • По-ефективно намалява нивата на пикочната киселина Минус: • По-скъп от алопуринол

К + Екскреция в урината Администриране на флуид Диуретици в периферията Екскреция с кал йонообменни смоли. Вътре в клетката глюкоза с инсулин. Възможности за изолиране и движение на калий

Хиперкалемия Увреждане на препоръката Умерено и асимптоматично,> 6 mmol / l Избягвайте въвеждането на К + в / вътре и вътре. ЕКГ на монитора и сърдечната честота. Натриев полистиренсулфонат (Kayexalate) (1 g / kg заедно с 50% разтвор на сорбитол per os seu rectum)? Тежки,> 7 mmol / l и / или с клинични прояви Изброени по-горе + с животозастрашаващи аритмии - 100 - 200 mg / kg калциев глюконат в / в бавно. Инсулин с кратко действие (0,1 U / kg IV) + 25% разтвор на глюкоза (2 ml / kg IV / V). Може да се приложи натриев бикарбонат (1-2 mEq / kg i / v струя). Диализа Повишеният калий трябва незабавно да се потвърди, като се вземе друга кръвна епруветка (хемолиза?)

Корекция на електролитни нарушения Хиперфосфатемия Нарушаване на Препоръка Умерено,> 2 mmol / l Избягвайте въвеждането на фосфат в / в. Изпишете фосфат свързващ агент (RENAGEL ®; алуминиев хидроксид за 2 дни) per os Тежка хипокалциема при екстракорпорално лечение (

Показания за екстракорпорално лечение • Анурия / олигурия (25 mmol / l • Концентрация на креатинин в кръвта> 600 μmol / l или дневно нарастване> 100 μmol / l • Хиперкалиемия> 6 mmol / l или ЕКГ признаци на хиперкалиемия • Белодробен оток (устойчив на диуретици) • Метаболитна ацидоза: намаляване на артериалната кръв H. 8 • Уремична енцефалопатия • Сепсис

Заключение: Навременното разпознаване на рисковите фактори и симптоми, включително лабораторните, при синдрома на туморен лизис, навременната им превенция и лечение могат да доведат до успешна превенция на животозастрашаващи усложнения.