Хормонална терапия за рак. Видове хормонално лечение

В тази статия, ние разглеждаме лечението на рак за някои хормонално чувствителни видове рак. Терминът "хормонална терапия", ако сте жена, може да ви накара да мислите, че трябва да вземете естроген, за да намалите симптомите на менопаузата или, ако сте мъж, трябва да вземете тестостерон, за да забавите ефектите от стареенето. Но хормоналната терапия за рак - също наричана просто хормонална терапия - е друга. Хормоналната терапия за рак променя хормоните в тялото ви, за да помогне за контрол или предотвратяване на рак.

Хормоналните лечения, свързани с менопаузата и стареенето, са склонни да увеличават количеството на определени хормони в тялото, за да компенсират свързаните с възрастта промени или заболявания, свързани с хормоналния упадък. Но хормоналната терапия за лечение на рак или намалява нивото на специфични хормони в тялото ви, или променя способността на рака да използва тези хормони, за да расте и разпространява.

Ако вашият рак е чувствителен към хормони, можете да използвате хормонална терапия като част от лечението на рака. Забележка - като част от лечението! Научете основите на хормоналната терапия, как действа като лечение на рака и страничните ефекти. По този начин ще бъдете готови да обсъдите това, ако Вашият лекар го препоръча като опция за лечение на рак.

Как действа хормоналната терапия

Специфични видове тумори - най-често тумори на гърдата и на простатата - използват хормони като естроген и тестостерон, за да оцелеят и развият. Хормонотерапията е лечение на рак, което елиминира тези зависими от хормоните тумори по два начина:
1. Намаляване на нивото на хормоните в тялото. Чрез намаляване на нивото на естроген или тестостерон в организма, хормоналната терапия намалява снабдяването с хормони, за да подхранва раковите клетки, които се използват за тяхното оцеляване.
2. Промяна на способността на вашия рак да използва хормони. Синтетичните хормони могат да се свържат с хормоналните рецептори на вашия рак, като блокират способността на рака да получава хормоните, от които се нуждае, за да расте.

Чрез намаляване на снабдяването с хормони на раковите клетки, хормоналната терапия може да намали вашите тумори. Това лечение на рака работи само за хормонално-чувствителни ракови заболявания.

Кой може да помогне?

Ако ракът е чувствителен към хормони, можете да използвате хормонална терапия като част от лечението на рака. Вашият лекар може да Ви каже дали вашият рак е чувствителен към хормони. Това обикновено се определя като се вземе проба от вашия тумор (биопсия) за анализ в лаборатория.

Злокачествените тумори, които най-вероятно са чувствителни към хормони, включват:

  • Рак на гърдата
  • Рак на простатата
  • Рак на яйчниците
  • Рак на ендометриума

Въпреки това, не всеки рак от тези видове е чувствителен към хормони. Ето защо вашите ракови клетки трябва да бъдат анализирани, за да се определи дали хормоналната терапия е подходяща за вас.

Използвайте за лечение на онкологията

Хормонотерапията рядко се използва като първично (първично) лечение на рак. Обикновено се използва в комбинация с други видове лечение на рак, включително хирургия, лъчева терапия и химиотерапия.

Вашият лекар може да използва хормонална терапия преди започване на лечението за първичен рак в случаи като например преди операция за отстраняване на тумор. Това се нарича неоадювантна терапия. Хормонотерапията понякога може да свие тумора до по-лесно управляем размер, така че по-лесно да се отстрани по време на операцията.

Хормонална терапия понякога се предписва в допълнение към първичната терапия - обикновено след - в опит да се предотврати развитието на вторичен рак (адювантна терапия). Ако имате операция за отстраняване на тумора и изглежда, че всички ракови клетки са били отстранени, лекарят може да използва хормонална терапия, за да предотврати връщането на рака.

В някои случаи, с напреднал (метастатичен) рак, например в късните стадии на рак на простатата и рак на гърдата, хормонална терапия понякога се използва като основно лечение.

Изследователите също проучват възможността за използване на хормонална терапия за предотвратяване на рак, който може да се развие при хора с висок риск от развитие на рак.

Видове хормонална терапия

Хормонална терапия може да се дава в няколко форми, включително:


Хирургична интервенция

Хирургията може да намали нивата на хормоните в тялото, отстранявайки части от тялото, които произвеждат хормони, включително:

  • Тестиси (орхиектомия или кастрация)
  • Яйчници (отстраняване на яйчниците) при жени в пременопауза
  • Надбъбречни жлези (адреналектомия) при жени в постменопауза
  • Хипофизната жлеза при жените

Тъй като някои лекарства могат да дублират хормоните чрез подтискане на ефекта от операцията в много ситуации, лекарствата се използват по-често от операциите с хормонална терапия. Освен това, тъй като отстраняването на тестисите или яйчниците може да ограничи способността на индивида, когато става въпрос за деца, по-вероятно е младите хора да изберат да използват лекарства вместо операция.

Лъчева терапия

Радиацията се използва за подтискане на производството на хормони. Освен операцията, този метод се използва най-често за спиране производството на хормони в тестисите, яйчниците, надбъбречните жлези и хипофизата. Вашият лекар може да препоръча радиационна терапия, а не хирургична намеса, ако операцията е твърде рискова за вас или ако носи твърде много странични ефекти.

Медикаментозна терапия

Различни лекарства могат да променят интензивността на производството на естроген и тестостерон в човешкото тяло. Те могат да се приемат под формата на таблетки, капсули или чрез инжектиране. Най-често срещаните видове лекарства за регулиране на производството на хормони в случаите на хормонално-чувствителни ракови заболявания включват:

  • антихормони
    антихормоните блокират способността на раковите клетки да взаимодействат с хормоните, които насърчават растежа на рака. Въпреки че тези лекарства не намаляват производството на хормони в тялото, но те блокират способността на вашия рак да използва тези хормони. Антихормоните включват торемифен, антиестрогени (Fareston) за рак на гърдата и антиандрогени флутамид (Eulexin) и бикалутамид (Casodex) за рак на простатата.
  • Ароматазни инхибитори,
    ароматазни инхибитори (AIs) на целеви ензим, които произвеждат естроген при постменопаузални жени, като по този начин намаляват количеството на естрогена, налично като гориво за тумори. AIs се използват само при жени в постменопауза, тъй като лекарствата не могат да предотвратят производството на естроген при жени, които все още не са преминали през менопаузата. Одобрените AI включват летрозол (Femara), анастрозол (Arimidex) и екземестан (Aromasin). Но все още в процес на определяне дали AI е полезен за мъже с рак.
  • Агонисти и антагонисти на LH-RH агонисти - понякога наричани аналози - и LH-RH антагонисти могат да намалят нивото на хормоните в тялото чрез промяна на механизмите в мозъка, които контролират производството на хормони. LH-RH агонистите са по същество химическа алтернатива на овариалната хирургия за жени или за тестисите при мъжете. В зависимост от вида на рака, можете да изберете тази опция, ако се надявате да имате деца в бъдеще и искате да избегнете хирургична кастрация. В повечето случаи ефектите на тези лекарства са обратими.

Примери за LH-RH агонисти включват:

  • Leuprolide (Lupron, Viadur, Eligard) за рак на простатата
  • Goserelin (Zoladex) за рак на гърдата и простатата
  • Трипторелин (Trelstar) за яйчниците и рак на простатата

Един LH-RH антагонист в момента е одобрен за мъже с рак на простатата - Abarelix (Plenaxis) - той също се подлага на клинични изпитвания за употреба при жени с рак на гърдата.

Странични ефекти

За съжаление, хормоналната терапия има странични ефекти. По-специално, хирургичната намеса и радиацията могат да доведат до необратими увреждания на яйчниците или тестисите.

Честите нежелани реакции при мъже, подложени на хормонална терапия, включват:

  • Намаляване на сексуалното желание
  • Увеличаване на гърдите
  • приливи и отливи
  • Невъзможност за постигане на ерекция
  • инконтиненция
  • остеопороза

При жени, претърпели хормонална терапия, нежеланите реакции могат да включват симптоми, подобни на симптомите на менопаузата, като:

  • умора
  • приливи и отливи
  • Промени в настроението
  • гадене
  • остеопороза
  • Повишаване на теглото

Устойчивост на хормонална терапия

Ако Ви е предписана хормонална терапия като лечение на рак, трябва да сте наясно, че ефективността на хормоналната терапия може да бъде ограничена. Повечето съвременни хормонални лекарства не гарантират, че хормонално-чувствителният рак в крайна сметка няма да стане устойчив на хормонална терапия и ще намери начин да се развие без хормони.

Например, много жени, които са претърпели операция за рак на гърдата, могат да приемат някои лекарства за хормонална терапия само за пет години, тъй като приемането им за дълъг период не осигурява никаква допълнителна полза и може действително да увеличи риска от развитие на вторичен рак. Но има опция в края на тези пет години. Вашият лекар може да предпише друг вид хормонална терапия, към която ракът може да отговори. Жени, които са използвали тамоксифен, например, могат да преминат към инхибитор на ароматаза, например, летрозол.

Ако имате рак на простатата, Вашият лекар може да предпише периодично дозиране на хормонална терапия с лекарства, за да предотврати резистентността на рака към терапия. Това означава, че няма да приемате лекарството непрекъснато в продължение на няколко години. Вместо това ще започнете да приемате лекарството и да го спрете, както Ви е препоръчал Вашият лекар, и Вашият лекар ще следи отблизо Вашата ракова реакция.

Други хормонални лечения за онкология

Някои видове рак могат да произведат прекомерни нива на хормони. Макар и рядко, ракови заболявания като карциноидни тумори, феохромоцитоми и други невроендокринни ракови заболявания могат да доведат до по-високи нива на естествените хормони на тялото. Излишните хормони могат да предизвикат признаци и симптоми като изпотяване, зачервяване, високо кръвно налягане и диария. Вашият лекар може да предпише хормонални блокери за намаляване на тези симптоми.

Решете какво е най-доброто за вас

Говорете с Вашия лекар за възможните странични ефекти и възможните ползи от всички процедури, които обмисляте. Балансирането на рисковете с ползите е най-добрият начин да се избере най-доброто за Вас лечение.

Хормонална терапия в онкологията

Хормонална терапия в онкологията.

  • въведение
  • Видове хормонална терапия
  • Прогнозиране на ефективността на хормоналната терапия
  • Устойчивост на хормонална терапия
  • Спорни въпроси

въведение

Хормоните играят важна роля в появата и растежа на много злокачествени тумори, включително рак на влагалището, яйчниците, щитовидната жлеза, панкреаса, различни части на стомашно-чревния тракт, меланома и менингиоми. Най-убедителното доказателство за стимулиращия ефект на хормоните върху растежа на тумора е връзката между полови хормони и рак на целевите органи на тези хормони, по-специално между естрогени и прогестини и рак на гърдата и ендометриума, андрогени и рак на простатата. Целта на хормоналната терапия за злокачествени тумори е да се сведе до минимум количеството на хормона в кръвта, което стимулира туморния растеж, или да се блокира свързването на хормона с рецепторите в туморните клетки. И в двата случая регресията на тумора може да се постигне в резултат на потискане на пролиферацията на туморни клетки и индуциране на апоптоза.

Принципи на хормонална терапия за злокачествени тумори:

  • ако е възможно, да се намали съдържанието на хормон, който стимулира клетъчната пролиферация, или да се блокира свързването на хормона с клетъчните рецептори;
  • потискат клетъчната пролиферация и индуцират програмираната смърт на туморни клетки.

Ефектът от хормоналната терапия обикновено е ограничен до целевия орган на специфичен хормон, така че страничните ефекти, свързани с дисфункцията на други органи, са редки. Това е причината за по-добрата поносимост на хормоналната терапия в сравнение с химиотерапията. В допълнение, хормоналната терапия, дори и при общ туморен процес, може да доведе до устойчив антитуморен ефект. Понякога обаче тумор, който се е развил в хормонално зависим орган, е устойчив на хормонална терапия от самото начало или по време на рецидив, или постепенно губи чувствителност към хормонални лекарства по време на лечението. Така че, повечето пациенти с рак на гърдата и рак на простатата, които не са чувствителни към хормоните, умират.

Хормон чувствителни тумори

  • рак на гърдата и простатата, рак на ендометриума;
  • рак на бъбреците, менингиома. Пептидни хормони:
  • рак на щитовидната жлеза, невроендокринни тумори, карциноиди.

Видове хормонална терапия

Отмяна на ендокринната жлеза

При мъжете и жените преди менопаузата половите жлези са основното място за синтеза на половите хормони. След кастрация, съдържанието на тестостерон в кръвта на мъжете се намалява с повече от 95%, а естрогенът при жените в пременопауза се намалява с 60% (като се има предвид относителното ниво на фоликуларния стадий на цикъла на яйчниците). Тези ендокринни промени водят до клинично подобрение при приблизително 80% от пациентите с рак на простатата с метастази и при 30-40% при пременопаузални пациенти с напреднал рак на гърдата. Овариектомията при рак на гърдата при жени в постменопауза е неефективна, тъй като количеството на естрогена, синтезиран от яйчниците, е незначително.

При напреднал рак на гърдата при жени в постменопауза започнаха да се извършват хипофизектомия и адреналектомия, като се има предвид, че при естрогени в постменопауза се образуват надбъбречните жлези. Клиничният ефект след тези интервенции е отбелязан при една трета от пациентите, но операцията е свързана с висок риск от усложнения и, в допълнение към половите хормони, елиминира секрецията на други хормони. Постигането на клиничен ефект не се наблюдава при всички пациенти, а необратимите хормонални нарушения след отстраняването на ендокринния орган стимулират разработването на алтернативни лечебни методи, по-специално лекарствена терапия, която е по-специфична и причинява обратими промени в хормоналния фон. Така че, ако лекарствената терапия е неефективна, спирането на лекарствата води до възстановяване на нормалните хормонални нива и по този начин предотвратява сериозни странични ефекти.

Лечение с високи дози хормонални агонисти

Гонадотропните хормони - лутеинизиращ (LH) и фоликулостимулиращ (FSH) хормон - стимулират синтеза в яйчниците на естрогенните хормони. Синтезът и секрецията на гонадотропни хормони от хипофизната жлеза, от своя страна, се регулира от хипоталамичния гонадотропин-освобождаващ хормон (или мотивиращ освобождаващ хормон). Силно активни GnRH агонисти са синтезирани чрез замяна на погрешни аминокиселини в него. Когато се предписват тези агонисти за кратко време, те предизвикват бързо освобождаване на гонадотропини, но при продължително приложение намаляват чувствителността на хормоналните рецептори в хипофизната жлеза. В резултат на това съдържанието на гонадотропини в кръвта намалява, стимулиращият им ефект върху яйчниците се потиска, концентрацията на половите хормони в кръвта достига нивото, отбелязано по време на кастрация. Понастоящем те освобождават дългодействащи гонадолиберинови агонисти, които позволяват една инжекция да постигне и поддържа ефекта на медицинската кастрация за дълго време. Използването на GnRH агонисти за рак на гърдата при жени в пременопауза и рак на простатата осигурява антитуморен ефект, еквивалентен на ефекта на хирургичната кастрация.

Подобен механизъм на действие при хормонално зависими тумори е в основата на антитуморния ефект на фармакологичните дози на половите хормони като:

  • естрогени (диетилстилбестрол);
  • прогестини (медроксипрогестерон и мегестрол);
  • андрогени (тестолактон и флуоксиместерон).

По-ниски физиологични дози от тези хормони могат да ускорят растежа на туморите.

Наред с специфичното действие на тези хормони, което се проявява в намаляването на чувствителността на рецепторите в целевите органи, тези лекарства могат да имат неспецифични ефекти и да увеличават склонността към венозна тромбоза. В допълнение, назначаването им първо може да подобри растежа на тумора. Въпреки това, те са ефективни при клинична употреба (например, високи дози прогестини - за ендометриален и рак на гърдата).

Инхибиране на ензими, участващи в синтеза на половите хормони

Този подход може да бъде илюстриран чрез примера на ароматазни инхибитори. Ароматаза е ензим, който превръща андрогените в естрогени, което е последната връзка в синтеза на половите хормони. При жени в постменопауза естрогените се формират главно от механизма на ароматазата. Следователно, инхибирането на ароматазата е най-специфичният метод за потискане на синтеза на естроген. Тъй като биосинтезата на естрогена може да настъпи в неендокринната тъкан, например, мастната тъкан, както и туморната тъкан (особено при жените в постменопауза), използването на ароматазни инхибитори може да доведе до по-голямо намаляване на нивата на естроген, отколкото при адреналектомия.

Разработени са два основни вида ароматазни инхибитори.

  • Стероид или инхибитори от тип I нарушават свързването на андроген (субстрат) с каталитичния център на ензима.
  • Нестероидни или тип II инхибитори блокират системата, взаимодействат с ензимите цитохром Р450.

Фармакологичната активност и специфичността на инхибиторите от първи тип II, например аминоглутетимид, са ниски. Те също потискат активността на други ензими, участващи в метаболитни трансформации на стероиди и имат подобна протетична група на цитохром Р450, така че те трябваше да предписват заместителна терапия. Съвременните тип II инхибитори на ароматазата - триазолови производни (анастрозол, летрозол, ворозол) - са 2000 пъти по-активни от аминоглутетимид и имат различна степен на афинитет към цитохром Р450 ароматаза, селективно инхибиране на естрогенната биосинтеза. С тези лекарства, жените в постменопауза могат да намалят концентрацията на естроген в кръвта под праговото ниво, без да се засяга концентрацията на други стероидни хормони.

Ароматазните инхибитори от тип I formerestan и екземестан се считат за "суицидни" инхибитори, под действието на ароматазата, те се разделят на активни междинни продукти, които го блокират. Биосинтезата на естрогените може да се възобнови само след образуването на ароматаза молекули de novo.

Стероидни хормонални антагонисти

Препаратите от тази група блокират действието на половите хормони, като правило, на нивото на техните рецептори. Синтезирани са антагонисти на естрогенни, прогестинови и андрогенни рецептори. Най-значимият опит е натрупан при употребата на тамоксифен антиестроген при рак на гърдата. Тамоксифен се свързва с естрогенните рецептори и блокира ефектите на ендогенните естрогени. Клиничният ефект е по-вероятно да се прояви с естроген рецепторни тумори.

Тамоксифен причинява непълна блокада на трофичното действие на естрогените и може да покаже частично естрогенна активност, особено когато количеството на ендогенните естрогени е ниско. Това се дължи на защитния ефект на тамоксифен върху костта (предотвратява развитието на остеопороза), както и на нежелан стимулиращ ефект върху пролиферацията на ендометриума, което може да причини образуването на полипи и (по-рядко) рак на ендометриума. Получени са препарати с по-висока „чиста” антиестрогенна активност, например фулвестрант, които напълно блокират регулаторния ефект на естрогенните рецептори при транскрипция. Това лекарство може да бъде ефективно при някои пациенти с рак на гърдата, при които туморът е устойчив на тамоксифен.

Анти-андрогените, като флутамид и казодекс, са ефективни при рак на простатата. Анти-прогестини, такива като RU-486 и онапристон, са използвани за лечение на рак на гърдата и ендометриума.

Избор на хормонална терапия

  • Кастрация (хирургична или медицинска).
  • Блокада на синтеза, например, ароматазна реакция.
  • Блокада на хормоналните рецептори.
  • Комбинирана терапия.

Монотерапия и комбинирана хормонална терапия

Въз основа на факта, че полихимиотерапията в много тумори е по-ефективна от монорапията, може да се предположи, че комбинираната хормонална терапия също ще бъде по-ефективна в сравнение с монотерапията. Всъщност, в повечето случаи комбинираното предписване на няколко хормонални лекарства води само до повишаване на тяхната токсичност, без съществено да повлияе на ефективността на лечението. Въпреки това, има няколко изключения от това правило.

Рак на гърдата

При напреднал рак на гърдата при жени в пременопауза кастрацията в комбинация с прилагането на тамоксифен е по-ефективна от всяко едно от тези лечения отделно.

Комбинираното предписване на тамоксифен и инхибитори на ароматаза за напреднал рак няма никакви предимства пред предписването само на ароматазни инхибитори за напреднал процес или в адювантна терапия.

При последователни промени в видовете хормонални лекарства след неуспешна терапия на напреднал рак, предписването на второ и трето лекарство може да бъде ефективно.

Рак на простатата

Кастрацията в комбинация с назначаването на анти-андрогени няма значителни предимства пред извършването само на кастрация.

Допълнително предписване след кастрация на антиандрогени с прогресиращ туморен растеж може да бъде ефективно.

Прогнозиране на ефективността на хормоналната терапия

Тъй като хормоналната терапия не е ефективна при всички тумори, предписването му без разлика на всички пациенти означава излагане на пациенти с резистентен тумор на неоправдан риск от нежелани реакции и забавяне на лечението с други, вероятно по-ефективни, методи като химиотерапия.

Понастоящем не са идентифицирани абсолютни биомаркери за точно прогнозиране на ефективността на хормоналната терапия. В случая на рак на гърдата, най-широко използваният предиктор е естрогенният рецептор (ER). При 60-75% от пациентите с рак на гърдата, туморът има ЕР, установено чрез биохимични или имунохистохимични методи. Широко разпространените ER-позитивни тумори реагират на хормонална терапия в две трети от случаите, докато с ER-отрицателни тумори, хормонална терапия е ефективна при по-малко от 10% от случаите. Най-често хормоналната терапия е чувствителна към тумори, чиито клетки експресират както естрогенни, така и прогестеронови рецептори (PR). Повечето ER-отрицателни тумори, които са чувствителни към хормонална терапия, са PR-положителни.

Значението на други маркери, като например прогестеронови рецептори за рак на ендометриума, не е достатъчно ясно и ролята на андрогенните рецептори за прогнозиране на ефективна и хормонална терапия за рак на простатата все още не е доказана.

Отговорът на проведената преди това хормонална терапия и продължителността на периода без рецидив позволяват да се предвиди ефективността на хормоналната терапия на втора линия. Въпреки че прогресията на тумора на фона на терапията с хормонално лекарство от първия ред предполага, че тя ще бъде относително устойчива на други хормонални лекарства, ефектът на хормоналните лекарства от втората линия е достигнат в 30-40% от случаите, а третият - в 20-30%.

Устойчивост на хормонална терапия

Резистентността към хормонална терапия може да бъде първична (няма отговор на хормонална терапия от самото начало) и придобита (въпреки основния отговор на хормоналната терапия по време на лечението, туморът започва да расте отново). Има няколко механизма на съпротива.

Първична резистентност

В резултат на мутацията започва хормон-независима пролиферация на туморни клетки, със или без загуба на хормонални рецептори.

Пътят на предаване на хормоналния сигнал се запазва, но възприемането на сигнала се нарушава (например, поради мутация на хормоналния рецептор).

Доказано е стимулиране на нехормоналния път на трансдукция на сигнала, например, "интерференция", свързана с наличието на рецептори на редица растежни фактори [в лабораторни условия, възможността за взаимно влияние на ER и рецепторите на епидермалния растежен фактор (EGFR) при рак на гърдата].

Придобита съпротива

Клонова селекция на гореспоменатите траектории за предаване на сигнали.

Повишен хормонален рецептор или образуване на хормон.

Прекъсване на взаимодействието между хормона и неговия рецептор, парадоксалната реакция на клетката към действието на хормоналния антагонист (това се потвърждава от клинични наблюдения на пациенти с напреднал рак на гърдата, когато тамоксифенът е отменен и за пациенти с напреднал рак на простатата, когато блокерите на андрогенни рецептори са отменени).

Индукция на ензими, участващи в биотрансформацията на хормоналния антагонист, водеща до намаляване на вътреклетъчната му концентрация.

Спорни въпроси

Продължителност на адювантната терапия

Ако хормоналната терапия с депривация е цитостатична, но не и цитотоксична, тя не трябва да се прекъсва. Възражението на този подход е възможността за развитие на резистентност към хормонално лекарство с продължителната му употреба, свързана с съпътстващите промени в фенотипа на туморните клетки. Следователно, по-голям ефект може да се постигне чрез отмяна на някои лекарства и продължаване на хормоналната терапия с други лекарства, за които няма кръстосана резистентност.

Хемохормонална терапия

Ефективността на хормоналната терапия и предимствата на комбинираната химиотерапия дават основа за назначаването на химиотерапия за пациенти с рак. Въпреки това, хормонални лекарства, потискащи растежа на туморните клетки, могат да отслабят ефекта на химиотерапевтичните лекарства, чиято активност се проявява главно във връзка с разделящите клетки. Валидността на този проблем е показана в адювантното лечение на пациенти с рак на гърдата. Като цяло, хормоналната и химиотерапията се провеждат най-добре последователно, а не едновременно, като се предписва хормонална терапия след завършване на химиотерапията.

Използването на хормонална терапия при лечение на рак на гърдата

Млечната жлеза е хормонално зависим орган: естрогените, прогестеронът и пролактинът влияят върху растежа и разделянето на неговите клетки и всеки от тях го прави по различен начин. Ракът на гърдата е областта, в която клетките мутират, т.е. мутират (а по-силният, толкова по-злокачествен тумор), придобива способността бързо да се разделя, измествайки нормалните клетки.

Причините за това явление все още не са напълно разбрани. Някои учени смятат вирусите за "виновници", други - за наличието на определени гени, а други - за животински продукти на паразити, живеещи в тялото. Ако обаче рецепторите за половите хормони се запазят в такива мутирали клетки, излагането им на хормонални средства ще унищожи рака. Такъв ефект е хормонална терапия за рак на гърдата.

Лекарствата, използвани за терапевтични цели, не са хормони, а вещества, които блокират техния ефект върху тумора, като по този начин го предпазват от растеж. Те не се използват сами, а са ефективни в комбинация с хирургично отстраняване на рак, лъчева терапия и химиотерапия.

Лекарствата, които блокират хормоналните рецептори, дават добри резултати не само при лечението на карцином на млечната жлеза, но и ефективно предотвратяват развитието на рецидиви и метастази на това злокачествено заболяване.

Хормонална терапия, в случай на рак на гърдата, и хормонална заместителна терапия след лечение на рак на гърдата са напълно различни понятия. В първия случай туморните клетки са унищожени от лекарства, които участват в синтеза на половите хормони, в резултат на което стимулиращият ефект на естрогените върху туморния растеж е изключен. Заместваща хормонална терапия след лечение на патология е въвеждането в тялото на жената на синтетични хормони, които ще заместят тези, които са изчезнали в резултат на лечението на раков тумор (особено ако хирургичното отстраняване на яйчниците е използвано за потискане на растежа на образованието).

Принципът на действие на хормонална терапия при рак

Една жена постоянно има хормони в кръвта си:

  • 5 вида естроген;
  • 3 вида прогестерон.

Тяхното ниво е различно в различните дни на цикъла, а по време на менопаузата, количеството на тези хормони е значително намалено, тъй като яйчниците - основният "производител" на тези вещества - "изключват" по физиологични причини, остават само естрогени, синтезирани от надбъбречните жлези и мастната тъкан.

Женските хормони се асоциират като "ключ с ключалка" със специални структури, рецептори, на повърхността на желаните клетки. „Заключването” се отваря, освобождавайки хормона вътре и след това реагира с клетъчното ядро ​​и така регулира неговото възпроизвеждане, растеж и смърт. Максималният брой рецептори се открива в мастната тъкан, яйчниците и млечната жлеза.

Раковите тумори, които се появяват в млечната жлеза, се изграждат от клетки, за които се предполага, че са нормални, но се модифицират в процеса на делене и не се разрушават от имунната система. Много от тях не са напълно трансформирани и рецепторите за естроген и прогестерон в тях са запазени. Пристигайки до такива клетки, обичайните женски хормони причиняват тяхното засилено разделяне и последващо навлизане в лимфата и кръвта (метастази).

Така, ако рак на гърдата се открие при жена и този тумор има рецептори за половите хормони (който най-често се наблюдава след менопаузата), лекарите ще имат допълнителен начин за излагане на него: чрез изключване на хормоналния механизъм за доставяне на туморните клетки, потискане на неговия растеж. Това не е химиотерапия или облъчване на злокачествено новообразувание, което може да засегне само разделящата се клетка. Ето друг начин: да забраните способността да споделяте всички ракови клетки.

Как да се определи дали терапията е подходяща

Хормонална терапия при рак на гърдата е показана, ако лезията е податлива на хормони. За определяне на чувствителността се провежда имунохистохимично изследване на клетките на биопсичния материал, взет от пациента по време на биопсията. Според проучване в 65-75%, патологичните клетки са чувствителни както към естроген, така и към прогестерон, в 10% - само с прогестерон.

За да разберете, че тук е необходима хормонална терапия, можете да заключите от имунохистохимична лаборатория:

  • ако ER + / PR + е написано, това означава, че има рецептори на естроген и прогестерон, а предписаното хормонално лечение за рак на гърдата има 70% шанс да победи тумора;
  • "ER + / PR -" или "ER- / PR +", тоест, наличието само на един тип рецептор прогнозира успех само в 33% от случаите;
  • когато се пише, че "хормонален статус не е известен", това означава, че по пътя от събирането на клетъчен материал от тумора до лабораторията е имало увреждане, нарушение на правилата за транспортиране или съхранение. Лабораторният техник ще напише същите думи, ако има твърде малко клетки, за да се извършват имунохистохимични реакции с тях;
  • Заключението „хормон-негативен” (обикновено се случва в 25% от случаите) означава, че има твърде малко рецептори при рак.

В последните два случая не се провежда хормонална терапия, тъй като нейната прогнозна ефективност е изключително ниска.

Откриването на естроген или прогестин-позитивност в раковия тумор означава, че след хирургичното му отстраняване, за да могат останалите ракови клетки да спрат да се делят и след изтичане на времето, е необходимо да се приложи хормонална терапия. Също така такова лечение може да се приложи преди интервенцията - да се намали размерът на патологията и да се предотврати нейната метастаза. Ако се открие злокачествено новообразувание на гърдата на етапа, когато операцията вече не може да се направи, е необходима хормонална терапия, за да се удължи живота на пациента.

свидетелство

Този вид лечение се използва при естроген-позитивни ракови заболявания на гърдата в следните случаи:

  • ако близките роднини са имали злокачествени тумори на гърдата, а сега и самата жена има дефектен растеж на органични клетки;
  • голям размер на тумора;
  • 0 стадий на рак;
  • ракът има склонност да покълне в съседни тъкани, нерви и кръвоносни съдове;
  • има метастази;
  • след лечение с химиотерапия или лъчева терапия, както и след операция - за предотвратяване на рецидив.

Научете повече за рака на гърдата, неговите видове и методи на лечение, като кликнете върху връзката.

Видове и избор на хормонална терапия

В зависимост от целта на назначението, хормоналната терапия може да бъде:

  1. Адювант. Използва се в края на операцията, за предотвратяване на рецидиви и метастази.
  2. Неоадювантна. Извършва се преди операция, главно във фаза 3 на рака и когато има метастази в лимфните възли. Повечето от пациентите, които получават тази терапия са при жени в постменопауза.
  3. Изцеление. Използва се при неоперабилни пациенти, за да спре растежа на туморите, да удължи живота.

Подготовката се избира в зависимост от няколко фактора:

  • рак;
  • дали жената е в менопауза или не;
  • има ли съпътстващи заболявания, които ще се влошат с намаляване на нивото (или блокада) на естрогените: остеопороза, артрит, тромбоза.

Колко дълго хормонална терапия ще продължи зависи от вида на избраното лекарство, неговата ефективност и поносимост.

Ако естрогенни и прогестинови блокери причиняват значителни странични ефекти, в някои случаи може да се извърши хирургично или радиационно отстраняване на яйчниците. Това спира растежа на рака чрез намаляване на производството на половите хормони. След резекция на яйчниците - за предотвратяване на рецидив на рак на гърдата - не се назначават вече естрогенни или прогестеронови блокери, но хормони:

  • андрогени (мъжки хормони) - така че хипофизната жлеза не стимулира появата на нови фоликули в несъществуващи яйчници;
  • кортикостероиди (дексаметазон, преднизон) - за изключване на производството на естроген от надбъбречните жлези;
  • естрогени - за изключване на функцията на яйчниците и за подтискане на секрецията на хипофизата на онези вещества, които имат за цел стимулиране на яйчниците;
  • Естрогените заедно с кортикостероиди са необходими за инхибиране на надбъбречната и хипофизната стимулация на яйчниците, които вече са отстранени.

Лекарства за хормонална терапия

Според механизма на действие лекарствата се разделят на:

  1. Намаляване на нивата в организма на естроген.
  2. Спиране на връзката на женските хормони с туморни клетъчни рецептори.

Модулатори на естрогенни рецептори

До 2005 г. хормонална терапия се извършва само с модулатор на естрогенни рецептори Тамоксифен. Това лекарство се свързва силно с естрогенните рецептори, предотвратявайки достигането на хормона до тях. Той е много добре проучен и това обяснява страничните ефекти на хормоналната терапия за рак на гърдата. Оказва се, че други антиестрогенни лекарства не могат да бъдат прехвърлени по-добре, но те все още не са проучени толкова дълбоко.

Други лекарства от тази група са ралоксифен и торемифен. Те също така се използват широко и не увеличават риска от рак на черния дроб или ендометриален карцином като Тамоксифен.

Естрогенни рецепторни блокери

Лекарствата от тази група, например Faslodex, унищожават естрогенните рецептори на тумора.

Ароматазни инхибитори

Като цяло, при жени в постменопауза естрогените се образуват в мастни, мускулни, чернодробни и надбъбречни тъкани от мъжки хормони. Тези реакции се проявяват под действието на ензима ароматаза. Съответно, ако този ензим бъде изключен, андрогените ще спрат да се трансформират в естрогени, а ракът на гърдата вече няма да бъде стимулиран да расте и да се разделя.

Тези средства сега са признати за най-ефективни за лечение на рак на гърдата на всеки етап. Освен това те имат по-малко странични ефекти от естрогенните блокери.

Лекарството от тази група от последното поколение е летрозол. Той се свързва с генома на една от субединиците ароматаза, която превръща андрогените в естрогени, като също така инхибира синтеза на естрогени в тъканите.

прогестини

Ако лекарствата от първите три групи са неефективни, прогестините се предписват за хормонална терапия. Те намаляват секрецията на тези хипофизни хормони, които „командват” производството на андрогени и естрогени. Прогестогените също блокират превръщането на естрогена от андрогените вътре в чернодробната тъкан.

Тези лекарства имат странични ефекти: повишено налягане, синдром на Кушинг, вагинално кървене.

Странични ефекти

Основните ефекти от хормоналната терапия за рак на гърдата могат да бъдат отбелязани:

Въпреки възможните усложнения е наложително да се вземе предписаното лечение - това удължава живота.

Какви лекарства не могат да се приемат в онкологията?

В основата на всяка онкологична болест е процесът на загуба на чувствителни клетки на тялото до регулаторните сигнали от негова страна, в резултат на което започва неконтролираният растеж на клетките и тяхното разделяне.
И в това отношение има някои ограничения върху употребата на наркотици със съществуващата онкология. Какви лекарства не могат да бъдат взети, ако има рак?

Лекарства, които не могат да се приемат с рак

  • Лекарите не препоръчват употребата на лекарства, които в една или друга степен стимулират метаболитните процеси, както и влияят върху интензивността на кръвообращението в болния орган и пролиферативните процеси;
  • Групата лекарства, които не се препоръчват за онкологията, включва предимно хормонални лекарства, включително различни контрацептиви;
  • витамини, антикоагуланти;
  • Също така, с голяма предпазливост, лекарите съветват да се вземат ноотропни лекарства, добавки от желязо. Това включва и лекарства, които стимулират регенеративни процеси в тъканите.

Всяко лекарство и други лекарства трябва да се предписват само от лекар, който трябва да вземе предвид симптомите. Много е важно пациентът да се придържа към препоръчаните дози и условия на лечение.

По отношение на приема на желязосъдържащи лекарства има различни мнения сред лекарите. Някои онколози смятат, че приемането на добавки с желязо е необходимо, тъй като туморът "яде" хемоглобин и става много по-малко в кръвта, отколкото нормата. Въпреки това, онколозите трябва да разберат, че приемането на желязосъдържащи лекарства за онкологията е пътека, която води до необратимост на онкологичните процеси. Не е необходимо да се повишава хемоглобин с лекарства, съдържащи желязо. Всяка биоактивна добавка, включително препарати с желязо под формата на железни соли, е лесно смилаема и не се регулира от организма. И това води до нарушаване на физиологичните процеси в тъканите и допринася за появата на нелечимо хемохроматоза и рак, както и за разпространението на рак - растежа на метастазите. Самият желязо може да причини рак.

Какъв е изходът? Изходът е в блокирането на храненето на раков тумор с помощта на строга диета и прием на специални билки. Туморът регресира, следователно хемоглобинът също нараства до нормата си.

Имуностимуланти (имуномодулатори) също са противопоказани при пациенти с рак. Дори и хората без онкология не могат да приемат имуномодулатори без предписване, само след имунограма. Този модерен начин за укрепване на имунната система по някаква причина може да доведе до нови проблеми.

Алое не може да се използва като естествено средство за лечение на пациенти с рак, тъй като се счита за мощен биостимулатор.

Страничен ефект от хормонални лекарства в онкологията

При провеждане на ендокринна терапия на злокачествени тумори поради сложната връзка на хормоналната регулация, вероятността от странични ефекти е доста висока.

Познаването на най-характерните прояви на страничните ефекти на хормоналните лекарства, използвани в онкологията, позволява своевременно коригиране на лечението и избягване на сериозни усложнения.

андрогени

Страничните ефекти на андрогените се проявяват при голямо разнообразие от симптоми (Таблица 9.16). Основната, която се възприема от мнозинството от пациентите като изключително болезнена, е маскулинизация (вирилизъм): акне, прекомерен растеж на косата на лицето и тялото, омаловажаване на гласа, атрофия на млечните жлези и повишено либидо.

При някои пациенти това се компенсира от лека еуфория, повишено чувство на благополучие, увеличаване на масата на топлината, особено когато за първи път се извършва андрогенно лечение.

Често се наблюдават гинекологични усложнения: репродуктивни нарушения (менструални нарушения, импотентност и изоспермия) Токсичните токсични ефекти като обща интоксикация (замаяност, гадене) са по-чести; алергични реакции (уртикария); нарушения във водния и електролитния метаболизъм (задържане на вода и сол, оток, хиперкалцемия); нарушена чернодробна функция (холестатичен хепатит). При андрогенна терапия, по-често, отколкото при всяко друго хормонално лечение, се наблюдава реакция на пристъп.

антиандрогени

Стероидните антиандрогени (androkur), като производни на 17-хидроксипрогестерон, показват прогестиноподобни свойства под формата на намаляване на нивото на гонадотропини. Това се обяснява с много от техните странични ефекти: временна кастрация, импотентност, гинекомастия, нарушена чернодробна функция. Въпреки това, приемът на тези лекарства не е свързан с риска от сърдечно-съдови усложнения (тромбоза, тромбоемболия и др.), Характерни за естрогенната терапия.

Нестероидните антиандрогени (flucin) предотвратяват свързването на андрогени към рецепторите на две нива едновременно - в простатната жлеза и в хипоталамуса. Следователно, техните странични ефекти са по-слабо изразени от тези на стероидните антиандрогени: 30-40% от пациентите запазват своята ефикасност, много рядко са горещи вълни и диспептичен синдром.

Сред по-малко или по-редовни странични ефекти е гинекомастията (60-70%), която се появява с болка, поради повишените нива на естроген в кръвта.

естрогени

Естрогените очевидно заемат междинно положение в честотата и тежестта на страничните ефекти между андрогените и глюкокортикоидите (Таблица 9.15).

Таблица 9.15. Усложнения от хормонална терапия с естроген и андрогени [Kennedy V., Nathanson I., 1983].


Естрогените се характеризират с диспептични нарушения (гадене, повръщане, диария), феминизация (гинекомастия, намалена сексуална функция) при мъжете, развитие на отокен синдром, сърдечно-съдови заболявания, тромбофлебит и холестаза. Увеличаването на дневната доза естроген е придружено от увеличаване на честотата на токсичните странични ефекти, предимно гадене, повръщане и анорексия.

Стомашно-чревните усложнения на естрогена могат да изчезнат или да намалят при продължително лечение. С веригата на тяхната превенция се препоръчва започване на терапия с ниски дози, постепенно увеличаваща се до терапевтична.

Тези усложнения при 30% от пациентите са причина за спиране на лечението поради влошаване на качеството на живот на пациентите. Основен проблем с естрогенната терапия е мерорагия, която се развива при 25–33% от пациентите. Кървенето може да бъде спряно чрез увеличаване на дозата на лекарството, но в някои случаи се изисква кюретаж на матката.

антиестрогени

Много малко хормонални лекарства се характеризират с такава ниска токсичност като тамоксифен (Таблица 9.16).

Таблица 9.16. Странични ефекти от лечението с тамоксифен [Moiseenko V.M. et al., 1997].


Най-често срещаното усложнение при приема на тамоксифен е леко гадене, което обикновено изчезва след няколко седмици лечение и може да бъде значително намалено чрез приемане на лекарството след хранене. Повръщането е изключително рядко.

Горещи вълни се наблюдават при значителна група пациенти, но те са изключително редки до степен, че изискват прекратяване на лечението. Неспецифичните общи реакции (главоболие, замаяност), както и хематологичната токсичност (тромбоцити и левкопения), като правило, не са клинично значими.

Лечението с тамоксифен е придружено от леко повишаване на честотата на тромбофлебит и нарушено съсирване. При пациенти с репродуктивен период тамоксифен може да предизвика различни нередности в менструалния цикъл (16% -39%), честотата им нараства с увеличаване на продължителността на приема на лекарството.

Напоследък много внимание се обръща на офталмологичните усложнения - тамоксифенна ретинопатия (до 6%). В същото време се наблюдават характерни промени в ретината под формата на образуване на бели и жълти кристали, макуларен едем, промени в роговицата и зрителни нарушения.

Механизмът на офталмологичната токсичност не е известен, но се предполага, че способността на тамоксифен и неговите метаболити да се натрупват в метастазите в мозъка и околната мозъчна тъкан играе водеща роля.

Възможността за индуциране на тумори на друга локализация (предимно рак на ендометриума) с дългосрочна терапия с тамоксифен също е докладвана по-рано.

При пациенти с метастазирал рак на гърдата (BC) това е относително важно, тъй като терапевтичната стойност на лекарството значително надвишава теоретичната възможност за такова усложнение. Пациентите, получаващи дългосрочен тамоксифен, трябва периодично да се преглеждат от гинеколог.

прогестини

Въпреки факта, че списъкът на страничните ефекти на прогестините е доста дълъг, като цяло, всички те са сравнително редки. Само при много високи дози прогестините могат да доведат до ограничаване на задържането на течности, хипертония, нарушена чернодробна функция, тромбоемболични усложнения, хипертермия, хиперкалциемия, абсцеси на мястото на инжектиране и др.

Най-значимият страничен ефект е увеличаване на телесното тегло (20-50%), причинено, от една страна, от увеличаване на апетита, а от друга страна, от задържане на течности (37%). Маточното кървене по време на или след лечението се наблюдава при 5-10% от пациентите.

Хематологичните усложнения под формата на левко- и тромбоцитопения са изключително редки. В стандартни дози, странични ефекти на прогестини - повишен апетит, истинско увеличение на телесното тегло при отсъствие на оток, по-скоро полезно за коригиране на патологични синдроми, съпътстващи растежа на тумора (анорексия, кахексия и др.).

Ароматазни инхибитори

Около 45% от пациентите, лекувани с инхибитори на ароматаза, изпитват някакъв вид нежелана реакция (Таблица 9.17).

Таблица 9.17. Нежелани реакции на инхибиторите на ароматаза при продължително (повече от 12 месеца) употреба [Moiseenko V.M. et al., 1997].


Обикновено се наблюдават в началото на лечението и са преходни по характер, но при 5-10% от пациентите може да се наложи намаляване на дозата или пълно спиране на лекарството.

Основният за аминоглутетимид са неврологичните нежелани реакции, които могат да се считат за естествени за лекарството, използвано като антиконвулсант. От тази група най-често (около 30%) има признаци на летаргия.

При лечение с инхибитори за 7-10 дни може да се появи еритематозен обрив, придружен от сърбеж. Ако сърбежът е болезнен, облекчението може да се постигне чрез удвояване на дозата на хидрокортизон за няколко дни или седмица.

Потискането на надбъбречната функция с лекарства е придружено от принципа на обратната връзка чрез засилено освобождаване на адренокортикотропен хормон (АКТХ), което стимулира надбъбречните жлези да преодолеят появяващия се "блок". Това неминуемо води до увеличаване на плазмените концентрации на някои надбъбречни метаболити и развитието на кушиноидни симптоми, които се коригират с дневна доза хидрокортизон.

Агонисти на хондоризиращия хормон (GnRH, LHRH)

Нежеланите реакции на лекарства от тази група лекарства са минимални. Основните от тях са причинени от синдрома на дефицит на половите хормони, който се проявява с горещи вълни, намалено либидо, преходна аменорея. Други нежелани реакции (гадене, депресия, хипотония, нарушения на съня, повишена костна болка) са редки.

„Реакцията на пристъп“ (реакция на избухване) е малко проучен феномен. Наблюдава се само през първия месец с различни видове хормонална терапия (по-често с естрогени, андрогени и тамоксифен) и като правило изчезва самостоятелно. Смята се, че феноменът може да бъде реакцията на нормалните околни тъкани върху туморната регресия и да бъде признак на неговата хормонална чувствителност.

Най-честата проява на синдрома на вълната е внезапно, няколко часа или няколко седмици след началото на приема на лекарството, появата на обща мускулно-скелетна болка. Другите му прояви включват: хиперемия около метастазите в кожата, увеличаване на техния размер, последвано от регресия, преходно увеличение на трансаминазите и увеличаване на интензивността на метастазните фокуси на костите по време на визуализацията.

Най-сериозната проява на реакцията е спонтанно развиваща се хиперкалцемия при пациенти с костни метастази. Това усложнение понякога е трудно да се документира поради преходен характер. При пациенти с хиперкалциемия трябва да се обърне специално внимание по време на ендокринната терапия и да се следи внимателно серумните нива на калций, като се осигурява адекватна терапия.

От практическа гледна точка е много важно да не се бърка реакцията „огнище“ с прогресирането на тумора, тъй като отмяната на потенциално ефективното лечение може да има изключително неблагоприятни последствия за пациента. Като правило, продължителността на хормоналната терапия за оценка на ефекта трябва да бъде поне 6-8 седмици. Ако през това време симптомите на „епидемичната” реакция продължават, тогава терапията трябва да се прекъсне, тъй като. вероятно е да настъпи туморна прогресия.

Глюкокортикоидите се използват широко в онкологичната практика като средство за етиотропно лечение (хемобластоза), палиативно и симптоматично лечение. Ето защо е важно да знаете водещите прояви на техните странични ефекти, понякога опасни за пациентите.

Сред тях са известни следните:

1) нарушения на функциите на централната нервна система: психо-емоционални промени под формата на повишена раздразнителност, нервност, двигателна активност, еуфория и безсъние, психопатия от маниакално-депресивен характер, халюцинаторни състояния;

2) нарушения във водно-солевия метаболизъм: задържане на натрий и вода (едематозен синдром), хипокалиемична алкалоза, хипертензивен синдром;

3) нарушения в стомашно-чревния тракт: кръвоизливи, ерозия и стероидни стомашни язви (по-рядко черва), усложнени от кървене и перфорация;

4) ендокринно-метаболитни нарушения: протеинова катаболна (отрицателен азотен баланс), намалена толерантност към въглехидрати (хипергликемия, гликозурия, стероиден диабет), синдром на Кушинг (включително анормални мастни натрупвания, промени в кожата), олиго- и аменорея;

5) нарушения на функцията на опорно-двигателния апарат, предимно с метаболитен характер: миопатии (мускулна слабост и атрофия), дифузна остеопороза (до вертебрални компресионни фрактури), асептична некроза на главите на раменната и бедрената кост;

6) дисфункция на зрителния апарат: повишено вътреочно налягане, образуване на катаракта;

7) имуносупресия: антипролиферативно действие върху лимфоидната тъкан (намаляване на масата му, лимфопения), намаляване на резистентността към бактериални, вирусни, гъбични и протозойни инфекции, провокация на метастази;

8) алергични реакции: общ анафилактоиден тип, ангиоедем, контактен дерматит, треска;

9) синдром "анулиране": синдром на ендогенен хипокортицизъм, развитие на физическа зависимост от глюкокортикоиди.

В заключение трябва да се каже, че предотвратяването и коригирането на усложненията на хормоналната терапия, допринасящи за реализирането на всички негови възможности в онкологията, представляват далеч от прости задачи и са описани подробно в специални наръчници.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.