Тумори и туморно образуване на яйчниците и бременност

С въвеждането на ултразвук в широката медицинска практика, честотата на откриване на различни туморни или туморни форми в яйчниците по време на бременност се е увеличила.

Честотата на откриване на такива образувания в яйчниците е 1-3 случая на 1000 бременни жени.

Най-често се открива киста на жълтото тяло или лутеалната киста. Тялото се нарича жълто, защото се състои от мастна тъкан, която секретира хормона на бременността прогестерон. Лютик - жълто цвете, лутеална - свързана с жълтото тяло, до прогестерона. Например, лутеалната фаза на цикъла е втората фаза, фазата на жълтото тяло.

Когато настъпи бременност, жълтото тяло не умира след 7-14 дни от цикъла, но продължава да съществува, преминавайки от цикличната структура към структурата на бременността. В същото време мастните клетки се размножават, заобикаляйки кухината, пълна с прогестерон, мастен хормон. Такава киста, наречена функционална, свързана с функцията на яйчниците, не изисква специално лечение, тя се решава с 13-14 седмици от бременността, в началото на образуването на плацентата.

Откриват се също зрели тератоми или мистериозни дермоидни кисти. Дермоцисти се откриват в 15-20% от случаите на откриване на кисти на яйчниците. Те се считат за остатъци от втория близнак, тъй като туморът съдържа зъби, коса, подкожна мастна тъкан и други зрели човешки тъкани. Но, за съжаление, има чести злокачествени форми на такива тумори (това е незрял тератом), които напоследък са диагностицирани, лесно метастазират и унищожават млади жени.

Поради това е необходима известна степен на онкологична бдителност на лекаря и пациентите. Невъзможно е да се лекуват фриволно кисти на яйчниците, всеки от тях е потенциално опасен с възможността за злокачествена трансформация. Ето защо, ако кистата не се отдели след 15-та седмица от бременността, тогава лапароскопията трябва незабавно да последва с диагностицирането на отстранения материал и възможния преход към голяма операция.

Ако образуването в яйчника не се абсорбира във времето, тогава има разумно подозрение за истинската природа на кистата - туморното образуване на яйчника. Най-честата е проста, серозна цистаденома (по-рано спомената цистома). Това е нов термин. Повърхността му може да бъде гладка, но може да бъде и папиларна. Тези кисти, чиято вътрешна повърхност е съставена от покривна тъкан, имат доста висок потенциал за канцерогенност, способността да отидат в злокачествената форма на рак на яйчниците.

Друг вид истински тумор на яйчниците е муцинозен цистаденома. Този аденом съдържа гъста слуз, почти гел. Той също така има потенциал за канцерогенност.

Смесените серозно-муцинозни цистаденоми имат много граничен потенциал със злокачествени форми.

Но не се страхувайте и не прекалявайте твърде много: злокачествената дегенерация на тумори и тумор-подобни образувания на яйчниците възниква с честота 1 на 25 000 случая на кисти на яйчниците.

С малка "шоколадова" киста може да настъпи бременност. Тъй като няма менструация по време на бременност, тази киста не се увеличава, тъй като кръвта не влиза в нея. Такива кисти могат да се наблюдават по време на бременност, операцията се забавя за периода след раждането. Хирургия за "шоколадови" кисти заплашва да пресее ендометриозата в таза, ако се напука по време на отстраняването, така че е най-добре да работи с нормален размер на матката.

Наличието на туморна формация в яйчниците обикновено не предизвиква безпокойство при бременни жени. Само при голямо образование в яйчниците може да има оплаквания за тежест и нарастващи болки в корема, долната му част. В ранните етапи на бременността диагнозата е лесна за извършване.

В по-късните етапи на бременността, отглежданата матка покрива образуването в яйчника и може да се види само на ултразвук.

Комбинацията от тумори на яйчниците с бременност може да причини сериозни усложнения при бременни жени, изискващи незабавна хирургична интервенция. Това са усложнения в самия тумор - усукване на краката (19%), разкъсване на стената (3%), нарастване на образуването или кръвоизлив в капсулата на киста.

Симптомите на тумора и туморното образуване на яйчниците по време на бременност

Тревожен симптом и повишена онкологична бдителност е растежът на тумора по време на динамично наблюдение, особено бърз растеж.

Туморите на яйчниците причиняват усложнения от самата бременност. От усложненията на бременността, както лесно може да се досетите, заплахата от аборт е водеща. Правилното положение на плода също може да бъде засегнато. При ниско местоположение на тумора може да се образува напречна позиция на плода, да се развият полихидрамини, които причиняват пролапс на пъпната връв и неправилно вкарване на феталната глава в таза.

Основният метод за диагностициране на тумори на яйчниците е ултразвук. Трудности възникват, ако туморът е разположен над матката извън таза. За диагностициране на истински тумори се използва определението в кръвта на специфичен за бременни CA-125 туморен маркер. При доброкачествени тумори тази цифра е твърде висока до 130-150 единици / ml (обикновено до 35).

При злокачествения характер на тумора в яйчниците, СА-125 нараства 5-7 пъти (до 175-245 единици / ml).

Въпросът за лечението на бременни жени с доброкачествени тумори и тумор-подобни образувания все още е спорен. Когато бременността се комбинира с злокачествено новообразувание на яйчника, се налага хирургична интервенция през всеки период на бременност.

Лечение на туморни и овариални туморни образувания по време на бременност

При симптоми на "остър корем", който се появява, когато усукване на краката на кистата или разкъсване на киста, по неотложни причини е необходима спешна хирургична намеса. Ако се подозира папиларен или муцинозен цистаденома, се наблюдава злокачествено новообразувание на яйчника, и ако неговият размер е повече от 10 cm, бързото му увеличение също изисква спешна операция.

Хирургичният достъп варира в зависимост от продължителността на бременността: лапароскопията може да се извърши до 16-18 седмици от бременността и с малко образование в яйчника, лапароскопията е по-малко травматична и загубата на кръв е минимална. Лапароскопията също няма почти никакъв ефект върху развитието на плода, а след това позволява на жената да роди през родовия канал. Тази техника е допустима само до посочените 16-18 седмици, когато не много големи размери на матката не пречат на манипулациите. И образуването в яйчника трябва да бъде не повече от 8-10 см в диаметър.

В по-късните етапи на бременността е голяма операция - лапаротомия (целиакия). По време на такива операции се въвеждат наркотици във вената на жената, за да се спаси бременността (Гинипрал). Продължава в рамките на 1-2 дни след операцията.

По-трудно е да се избере тактика за асимптоматични лезии на яйчниците, открити случайно, още по време на бременността. Във всеки случай решението зависи от размера и вида на тумора, продължителността на бременността. Ако говорим за задържаща киста (периодично възникваща и резорбируема) или зряла тератома (дермоид), след това с нормални СА-125 индекси и малък размер на образование (до 6 см), става възможно да се следи динамиката на тази туморна формация и да се забави операцията за периода след раждането,

Оптималното време за хирургично лечение е 14-18 седмици. По това време кистите на жълтото тяло са разрешени. И това също е диагностичен тест за естеството на тумора на яйчниците.

Когато в по-късни бременни дефекти се открие тумор на яйчника, операцията се отлага до раждането или до следродовия период (в зависимост от начина на раждане). При цезарово сечение се разрешава едновременна интервенция на яйчниците за образуване на тумор или тумор.

Бременност и рак на яйчниците

Софтуерният код на ICD-10
M844 - M849 Кистозна, муцинозна и серозна неоплазми.
M859 - M867 Специфични неоплазми на половите жлези.
M900 - M903 Фиброепителни неоплазми.
M906 - M909 Херминогенни неоплазми [зародишни клетки].

епидемиология

Ракът на яйчниците е вторият най-често срещан злокачествен тумор на гинекологична локализация, съчетан с бременност. Честотата на комбиниране на рак на яйчниците и бременността не надвишава 1:25 000, а ракът на тази локализация е 3% от всички овариални тумори, оперирани по време на бременността.

КЛАСИРАНЕ

Използвани са две класификации на рак на яйчниците: TNM и FIGO (Таблица 50-2).

КЛИНИЧНА КАРТИНА (СИМПТОМИ) НА РАК НА ЯЙЦА

Болковият синдром отбелязва 48% от пациентите.

Завъртане на краката на овариален тумор при бременни жени се диагностицира с честота 29%.

Пациентите с тумори на зърнесто плексиращи клетки, произвеждащи естроген, често страдат от безплодие, а в случай на бременност могат да имат аборти.

Метастатични тумори на яйчниците (рак на Krukenberg) рядко се диагностицират по време на бременност. По време на бременността може да настъпи спонтанна руптура на капсулата на метастатичен тумор на яйчниците, да се развие клинична картина на “остър корем”, който може да се сбърка с прекъсната извънматочна бременност (през първия триместър). Особеността на тези пациенти е наличието на гигантски овариални неоплазми при липса на ясни данни за локализацията на първичния тумор. Вероятно първичните тумори са малки по размер, а бременността спомага за бързата им метастаза.

ДИАГНОСТИКА НА ТУМОРИТЕ НА БЕЗОПАСНОСТ В БЕРЕМЕННОСТ

ИСТОРИЯ

При липсата на специфични симптоми на заболяването, по-голямата част от пациентите с тумори на яйчниците в комбинация с бременността отиват в гинекологични болници поради усложнения, произтичащи от спонтанен аборт или усукване на крака на тумора на яйчниците.

ФИЗИЧЕСКИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Тумор с различна големина, плътна консистенция, неправилна форма, понякога с неравни контури се определя от едната или от двете страни на матката. Подвижността на неоплазма може да бъде ограничена.

При метастатични лезии на перитонеума на малкия таз с ректовагинално изследване е възможно „шип” зад шийката.

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Кръвен тест: левкоцитоза (до 10'109 / l), при разкъсване на капсулата, усукване на туморните крака - до 15-20'109 / l; Увеличение на СУЕ до 27–40 mm / h; лека анемия.

Бременност и рак на яйчниците

Публикациите за проучвания на злокачествени тумори на яйчниците при бременни жени са изключително редки. През 2002 г. бяха известни около 9 бременни жени с рак на яйчниците (OC) в Либия и Саудитска Арабия. 7 неоплазми са епителни (4 - серозни, 2 - муцинови и 1 - недиференцирани), 1 - дисгерминома и 1 - грануло-клетъчен тумор.

Последните две лезии са открити при млади жени (18-21 години). Всички 7 жени с епителни злокачествени тумори са имали няколко рода в анамнезата (диапазон 3-10). Въз основа на епидемиологичните данни е показано, че колкото по-голям е броят на ражданията в историята, толкова по-висок е рискът от рак на яйчниците (ОК). При 2 от 4 пациенти с Ia етап на рак на яйчниците (OC), FIGO има епителни лезии. На 25-та седмица от бременността те отстраниха придатъците.

9 пациенти в последните стадии на заболяването по време на бременност получават химиотерапия (XT). Акушерските операции бяха успешно извършени, с изключение на 1 случай на серозен цистаденокарцином на стадий Iа според FIGO - бебето умира поради аспирация на меконий. 5 епителни тумора са открити в ранен стадий (3-Ia стадий съгласно F1GO и 2-Ic етап съгласно FIGO) и 1 - на Pa етап. Само 1 пациент умира с недиференциран рак на етап III във ФИГО.

Така, при 6 от 7 жени епителни злокачествени новообразувания са диагностицирани на ранен етап или с локално разпространение на процеса, което не отразява картината на основната популация. Пренаталното наблюдение на бъдещата майка и дете, включително физическо изследване и ултразвук, насърчава ранната диагностика.

Когато поставяте диагноза рак на яйчниците (OC) по време на бременност, лечението трябва да започне незабавно. Пациенти с метастатичен процес, натрупване на асцит и перитонеална карциноматоза трябва да извършат проучвателна операция, за да намалят обема на тумора, като отстранят част от него.

В зависимост от степента на метастази към матката и желанието на бъдещата майка, бременността може да продължи. Като правило, екстензивна циторедуктивна интервенция (например, резекция на червата, спленектомия) при небременни жени в последните стадии на ОЦ може да доведе до значителни усложнения, поради което такива операции не се извършват за бременни жени, освен в случаите на чревна обструкция.

Според непотвърдени данни, при бременни жени с рак на яйчниците (OC) се измерва серумният СА 125 и асцитната течност се аспирира под ултразвуково ръководство за цитологичен анализ. В случай на рак на яйчниците (OC), неоадювантна химиотерапия (XT) се предписва през втория и третия триместър на бременността и след раждането, циторедуктивна хирургия. При метастатичен рак на яйчниците (OC) при небременни пациенти, като правило, XT се извършва на базата на съединения на платината.

През II и III триместър на бременността се използва монотерапия с цисплатин или 6 цикъла карбоплатин с паклитаксел (който наскоро стана стандарт за лечение на бременни). Очевидно е, че употребата на лекарства през II и III триместър на бременността не представлява значителен риск за плода, така че бременността не може да бъде прекъсната. След раждането се извършва операция за определяне на патологичния етап или цялостното изследване на тумора.

Пациентите с диагноза метастазен рак на яйчниците (OC) през първия триместър се препоръчват хистеректомия заедно с резекцията на плода и тумора. Тъй като прогнозата за последните стадии на рак на яйчниците (ОК) е неблагоприятна, е необходимо да се обсъди времето на прекратяване на бременността.

Проблемът с лезиите в областта на придатъците при бременни жени е лесно решен. В случай на сериозни съмнения е необходимо да се изясни диагнозата и незабавно да се започне лечението. Трудности възникват при отхвърляне на диагностичната лапаротомия поради страх от загуба на дете. Въпреки това, потенциалната опасност за майката далеч надхвърля възможните рискове за плода.

Повечето от срещаните трудности се дължат на грешки, а не на обективни данни. На първо място, не забравяйте за възможността за развитие на рак на яйчниците (OC) при бременни жени. По време на лапаротомията е необходимо точно определяне на патологичния стадий на злокачественост на яйчниците. Ако е възможно, опитайте да не оказвате натиск върху матката по време на операцията, за да намалите контрактилната му активност след операцията (мотото е "ръцете от матката").

Рак на яйчниците по време на бременност

Ракът на яйчниците е най-често срещаният вид тумор в яйчниците. Тази патология е по-характерна за жените по време на менопаузата или в периода преди менопаузата. Въпреки това, сред другите възрастови категории, това заболяване се среща доста често.

В момента няма точни данни за етиологията на заболяването, има само няколко хипотези за причините за рак на яйчниците.

причини

Досега учените обсъждат причините за рак на яйчниците. В момента най-надеждните са следните хипотези:

  • Ракът се развива на фона на експозиция на канцерогенни фактори (разбира се, че са радиационно облъчване, прекомерно излагане на слънчевите лъчи, използването на големи количества химическа и ГМО храна, замърсяване на въздуха и водата).
  • Съществува възможност за генетично предаване на болестта. Наследствен фактор е открит при 10% от пациентите.
  • Развитието на рак на яйчниците допринася за постоянно високото ниво на естроген, което се поддържа поради дисфункция на хипоталамо-хипофизната система.
  • "Продължаващата овулация" може също да предизвика рак на яйчниците. Това се дължи на отслабването на епитела и лигавицата на вътрешните органи.
  • При наличие на рак на яйчниците могат да се появят метастази.
  • Доброкачествените тумори и някои видове кисти, дължащи се на липса на лечение и постоянен растеж, могат да се превърнат в злокачествен стадий.

симптоми

Заболяването е почти безсимптомно. Определете неговите признаци може само в по-късните етапи на рака. Но в същото време те са подобни на промените в женското тяло, които могат да се считат за физиологично определени по време на бременността.

  • Остър корем (продължителна остра коремна болка, гадене и повръщане),
  • запек,
  • обща слабост
  • леко покачване на температурата
  • подуване на краката,
  • тромбоза.

Диагностика на рак на яйчниците при бременни

По време на бременността диагнозата на яйчниците е трудна, тъй като те се издигат нагоре по мярката на маточния растеж и се оказват практически невидими както при външен вагинален преглед, така и по време на ултразвук. Трудностите по диагностиката са свързани и със системата, че е невъзможно да се използват методи на облъчване.

Бременните майки могат да бъдат диагностицирани въз основа на резултатите от следните проучвания:

  • Всички съвременни възможности за ултразвук (изследва тазовите органи, както и млечните жлези, щитовидната жлеза)
  • Магнитно-резонансната визуализация се извършва от средата на втория триместър, когато рискът от негативни ефекти върху плода е минимален.
  • Лапароскопия (извършвана в редки случаи, много внимателно, за да се избегне стимулирането на матката).
  • Общ и клиничен анализ на кръв и урина.

За идентифициране на причините и последиците могат да се извършват такива процедури като:

  • мамография
  • гастроскопия,
  • иригография,
  • cystochromoscopy.

усложнения

Самата болест и нейното лечение имат редица тъжни последствия:

  • късно аборт
  • спонтанен аборт,
  • метастази в съседни органи,
  • фетална метастаза (срещна 25 пъти през последните 100 години),
  • отслабване на женския имунитет,
  • изоставане във физическото и психическото развитие на бебето,
  • безплодие,
  • смъртта на мама

лечение

Какво можете да направите?

Ако бъдещата майка е диагностицирана с рак на яйчниците, тогава е наложително да се отстрани туморът. Бременната жена самостоятелно решава дали да продължи бременността или не. В зависимост от решението си, специалистите ще изберат най-добрите варианти за предоперативна и постоперативна терапия.

Във всеки случай, пациентът не трябва да се самолечи. Неконтролираните лекарства и методите на бабата не се отърват от болестта, но могат да предизвикат много странични ефекти.

Бъдещата майка, която е решила да задържи бебето, трябва да бъде спокойна. Ракът рядко метастазира в плацентата и плода, заслужава си да се тревожиш за заразяване на бебето. Мирът на мама е ключът към правилното детско психологическо и физическо развитие.

Много е важно напълно да се доверите на лекаря си и да следвате всичките му назначения и препоръки.

Какво прави докторът

Във всеки случай е разработен индивидуален режим на лечение. Но е задължително да се премахне ракът в яйчниците. Зависи от периода на бременността, желанието на жената да запази бременността и размера на тумора.

Пълен курс на лечение се състои от:

  • химиотерапия (по време на бременност е възможно да се използват лекарства на основата на платина, те не оказват неблагоприятно въздействие върху плода),
  • отстраняване на тумора (операцията може да се извърши консервативно, по-често се използват съвременни методи на лазерно, йонно и азотно отстраняване),
  • повторна химиотерапия или лъчетерапия (рядко се предписва по време на бременност)
  • витаминна терапия,
  • спа лечение.

Ако диагнозата е поставена в третия триместър, лекарите се опитват да започнат лечение след раждането.

Ако през първите 12 седмици от бременността се открият последните етапи на рака, се препоръчва аборт, тъй като лечението е изпълнено с аборт или множествени аномалии на плода.

предотвратяване

Основната превантивна мярка за превенция на рак на яйчниците е навременното откриване и отстраняване на неоплазми в гениталния орган. За да се сведе до минимум рискът от рак на яйчниците, жените трябва:

  • водят здравословен начин на живот
  • защитете се от постоянен стрес,
  • ям правилно
  • ограничаване на експозицията на канцерогенни фактори
  • да планирате бременността по такъв начин, че концепцията да стане не по-рано от две години след раждането.

Рак и бременност

Физиологичният процес на бременността е насочен към раждането на здраво бебе. Злокачествените тумори без специално лечение водят до бърз фатален изход. При комбинация от злокачествени тумори и бременност се развива изключително остра и динамична клинична ситуация. Взаимодействието на акушерските и онкологичните проблеми е неизбежно, тъй като бременността може да има неблагоприятен ефект върху растежа на тумора и тумора върху развитието и изхода на бременността. В същото време възникват и етични проблеми, тъй като по-нататъшното продължаване на бременността може да влоши вече съмнителната прогноза за злокачествен тумор и лечението му може да навреди на нероденото дете или да прекъсне напълно бременността.

В повечето случаи бременността влияе неблагоприятно на прогреса, растежа и разпространението на рака. Трябва да се подчертае, че интересите на майката трябва да бъдат поставени на първо място. Това е, което се придържа към повечето клиницисти. Бременността се характеризира с програмирано увреждане на хемостазата: повишаване на кръвните нива на глюкоза, инсулин, мастни киселини и холестерол. Бременността се счита за пример за метаболитна имуносупресия, която може да доведе до предразположеност към рак. Въпреки това, в клиничната онкология няма данни за увеличаване на честотата на злокачествени тумори по време на бременност. Може би имуносупресивният ефект на бременността се проявява в дългосрочен план.

Така в клиниката най-вероятно са две възможности: липсата на ефект на бременността върху тумора или влошаването на клиничното протичане на заболяването.

Злокачествени и доброкачествени тумори се срещат при 0,27% от бременните жени. Комбинацията от бременност и злокачествени тумори на различни локализации се среща в 0,01-0,03% от случаите. Повечето от комбинациите с бременност са при рак на маточната шийка и рак на гърдата (62%). Честотата на комбинациите от широко разпространен рак на стомаха и ректума (10,8%) не е много по-висока от редки саркоми (7,1%). Следват рак на яйчниците (5,5%), злокачествени лимфоми (4,9%), рак на щитовидната жлеза (2,4%) и злокачествени меланоми (1,9%). Всички други злокачествени тумори се комбинират с бременност в 5,4% от случаите.

Комбинацията от злокачествени тумори и бременност поражда много въпроси за специалистите.

В специалната литература няма недостиг на рак и бременност. Въпреки това, той остава много по-спорен, отколкото ясен и много въпроси не са получили достатъчно покритие.

Рак и бременност. Какво е въздействието на злокачествените тумори върху хода на бременността?

Външният вид, растежът и разпространението на рака са свързани с различни метаболитни и имунологични нарушения, които могат да имат неблагоприятен ефект върху бременността.

Както се вижда от различни изследвания, има обратна връзка между прогнозата за нероденото дете и за здравето на майката по време на бременността, която е диагностицирана с злокачествен тумор.

Прогнозата за детето е по-благоприятна, ако туморът се прояви късно - в третия триместър.

Ако се открие рак през третия триместър, това показва, че растящият тумор не влияе значително върху бременността и растежа на плода.

При пациенти с рак, честотата на спонтанния аборт и вътрематочната асфиксия на плода се увеличава. Детската смъртност през първата година от живота е 25%, което е значително по-високо от средното.

Не забравяйте за възможните усложнения на раждането и следродовия период с локализацията на тумора в тазовата област.

Големите "ударени" тумори могат да създадат механични пречки за естественото раждане.

  • Инфектираните тумори на цервикса или ректума са възможна причина за гнойно-септични усложнения.
  • Когато феохромоцитом на надбъбречните жлези при раждане, остри нарушения на кръвообращението, шок.
  • Пациенти с първичен и метастатичен рак на черния дроб описват кървене, което завършва със смърт.
  • При мозъчни тумори, особено когато те са локализирани в хипофизната жлеза, по време на раждането, повишаването на интрацеребралното налягане често се отбелязва с резултат при тежки неврологични нарушения.
  • При пациенти с остра левкемия е налице нарушение на кръвосъсирващата система с развитието на тежък следродилен кръвоизлив, от които 10% са причина за смъртни случаи на 1-ия ден от следродовия период. По-нататъшно развитие на септични заболявания след раждането. По този начин злокачествените тумори влияят неблагоприятно върху хода на бременността и раждането по време на общите етапи. При неразпространени форми на рак този ефект не се вижда.

Възможни ли са метастазите в плацентата и плода?

Въпросът за метастазите е повдигнат още през 1866 г. Описан е случай на злокачествен тумор на черния дроб при бременна жена. Беше разкрито дете, починало 6 дни след раждането, при аутопсия, метастази с идентична структура.

Над 100 години са описани само 35 случая на метастази в плацентата и плода. Понастоящем са публикувани 29 наблюдения на туморни метастази в плацентата без увреждане на плода и 6 - метастази в плода (включително 2 с документирани лезии на плацентата). Описани са наблюдения на злокачествен меланом, рак на яйчниците, рак на черния дроб и рак на бъбреците.

Трябва да се отбележи, че в литературата не са описани метастази на рак на маточната шийка в плацентата и плода. Смята се, че плацентарната и трансплацентарната метастази се влияят не от близостта на тумора до матката, а от неговата мощ за генерализация.

Когато се открият метастази в плацентата и / или плода, всички майки умират от рак възможно най-скоро след раждането.

При метастази в плацентата в рамките на 1 година само 30% от децата са останали живи.

Трябва да се каже за възможния трансфер на хемобластоза от майка към плода. В 1% от случаите при деца се открива същото заболяване като майката с фатален изход.

Плацентарната и трансплацентарната метастази са най-чести и е особено трудна за злокачествен меланом.

Клиничният опит показва нецелесъобразността на запазването на ранна бременност, когато се комбинира с злокачествени тумори, за лечението на което се предлага да се приложи радиация и (или) химиотерапия.

Рак на маточната шийка и бременност

Ракът на маточната шийка заема първо място в структурата на случаите на злокачествени тумори на женските полови органи. Според консолидирани данни, сред злокачествените тумори при бременни жени, ракът на маточната шийка е на първо място - от 0.17 до 4.1%.

Сред формите на рак преобладават екзофитни и смесени форми на туморен растеж (при 74,3%), като местоположението в областта на ектоцервикса (в 89,2%), кървенето (при 68,2%).

В първия триместър на бременността симптомът на кървене на матката често се разглежда като начален спонтанен аборт, а във втория и третия триместър - акушерска патология: представяне или преждевременно отделяне на плацентата. В много случаи бременните жени не разглеждат внимателно шийката на матката с помощта на огледала; рядко се използват цитология и колпоскопия. Ситуацията се утежнява от неразумния страх от биопсия. Цитологичният скрининг осигурява информация за честотата на откриване на рак на маточната шийка при бременни жени (0,34%). Честотата на преинвазивния рак е 0,31%, инвазивен - 0,04%.

В момента двустепенната диагностична система се счита за основа за откриване на ранни форми на рак на маточната шийка:

  1. цитологичен скрининг по време на гинекологичен преглед;
  2. задълбочена цялостна диагностика при откриване на визуална или цитологична патология.

Според много клиницисти дългосрочната бременност и следродовия период имат неблагоприятен ефект върху клиничното протичане на рака на маточната шийка.

Една от водещите прояви на туморна прогресия е намаляване на степента на неговата диференциация. Друг неблагоприятен фактор е дълбоката инвазия на тумора в цервикалната тъкан.

Намалената диференциация на тумора и дълбоката му инвазия допринасят за бързото разпространение извън органа. По време на операцията за комбинация от рак на маточната шийка и бременност, метастазите в регионалните лимфни възли на таза са 2 пъти по-вероятни.

Резултатите от изследването на клетъчния имунитет показват потискане на клетъчния имунитет още през първия триместър на бременността при пациенти с І етап.

Медицинска тактика при лечението на бременни жени с рак на маточната шийка е трудно да се ограничи твърдата рамка на определена схема. Не можем да се съгласим с принципа: да се лекува рак, да се даде етап и да се пренебрегне бременността. Необходим е строго индивидуален подход и периодът на бременността играе важна роля.

При in situ рак на шийката на матката в първия триместър на бременността и след раждането, лечението се състои в аборт и конусообразно изрязване на шийката на матката. В II и III триместрите се извършва диагностично кольпоскопско и цитологично наблюдение. 2-3 месеца след раждането се извършва конично изрязване на шийката на матката.

В етап IA на заболяването в I, II тримесечие на бременността и след раждането, матката се екстирпира от горната третина на вагината.

На етап IB в I, II триместър на бременността и след раждане се извършва удължена хистеректомия; в следоперативния период с дълбока инвазия и регионални метастази се извършва дистанционно облъчване. В третия триместър на бременността се извършва цезарово сечение, последвано от удължено изтласкване на матката. В следоперативния период се използва дистанционна радиационна терапия.

На етап IIA в I, II, III триместър на бременността се извършва удължена екстирпация на матката, последвана от дистанционно облъчване. След раждането лечението се състои от предоперативно облъчване; при продължителна хистеректомия и провеждане в следоперативния период с дълбока инвазия и регионални метастази на дистанционно облъчване.

В етап IIB на заболяването в първия триместър на бременността и след раждането се провежда комбинирано лъчелечение (интракагинално и дистанционно). Не трябва да се стремите към изкуствено прекратяване на бременността през първия триместър в II и III стадии на заболяването, тъй като спонтанните аборти се случват на 10-14-ия ден от началото на лъчевата терапия. При диагностициране на PV фазата на заболяването в II и III триместър на бременността се извършва цезарово сечение и комбинирано лъчелечение в следоперативния период.

При ІІІ стадий на заболяването в първия триместър на бременността и след раждането, лечението започва с комбинирана лъчева терапия (интракагинална и дистанционна експозиция). През II и III триместър на бременността лечението започва с цезарово сечение, последвано от комбинирана лъчева терапия.

При жени, страдащи от пре-и микроинвазивен рак на шийката на матката и желаещи да имат деца, е възможно да се прилагат функционално-щадящи методи на лечение: електроконсервиране, криодеструкция, нож и лазерна ампутация на маточната шийка. В този случай бременността и раждането не оказват неблагоприятно въздействие върху хода на основното заболяване. Честотата на рецидивите след консервативно лечение на първични форми на рак на маточната шийка е 3,9%; честота на рецидив в популацията - 1,6–5,0%.

Честотата на бременността след органо-запазване на първичните форми на рак на маточната шийка е от 20.0 до 48.4%.

Продължителната бременност е препоръчителна не по-рано от 2 години след функционално щадящото лечение на патологията на шийката на матката. Провеждане на раждане чрез родовия канал не е противопоказано. Налице е увеличение на честотата на спонтанен аборт и преждевременно раждане в сравнение със здрави жени. По-висока е степента на перинатална смъртност (11.5%). Увеличаването на честотата на преждевременно прекратяване на бременността след органо-запазващото лечение на патологията на шийката на матката предполага необходимостта от използване на превантивни мерки (спазмолитици, токолитици, антитромботични средства, почивка на легло). Доставянето с цезарово сечение се извършва само по акушерски показания. Клиничното наблюдение след отложено функционално-щадящо лечение на първоначалните форми на рак на маточната шийка включва изследване през първата година най-малко 6 пъти; във втория - 4 пъти; в следващите - 2 пъти годишно.

Рак на матката и бременност

Комбинацията от рак на матката и бременността е рядка по две основни причини: поради значително намаляване на генеративната функция при тези пациенти и силното влияние на прогестерона върху ендометриума, което предотвратява развитието на атипична хиперплазия и ендометриален рак. Вероятно оплождането, имплантацията на яйцеклетката и развитието на бременността са възможни само при първоначалните форми на рак на ендометриума, когато туморният процес в матката все още не е широко разпространен. В тези случаи прогнозата след радикално лечение е по-благоприятна.

Злокачествени тумори на яйчниците и бременност

Честотата на комбиниране на рак на яйчниците с бременност не надвишава 1:25 000, а ракът на това място е 3% от всички овариални тумори, отстранени по време на бременността.

Въпросът за връзката между бременността и туморите на яйчниците се разглежда в няколко аспекта:

  1. относно възможното влияние на състоянието на фертилност върху появата на тумори на яйчниците;
  2. за характеристиките на протичането на вече съществуващ туморен процес на фона на бременността;
  3. относно възможностите за запазване на репродуктивната функция след лечение на тумори на яйчниците.

Болка в комбинацията от тумори на яйчниците с бременност се наблюдава при 48% от пациентите. По време на изследването в ранните стадии на бременността туморите се откриват при 25% от пациентите. Усукването на краката на тумора е по-често при бременни жени, отколкото при бременни жени и е 29%.

Честотата на спонтанните аборти след операция при тумор на яйчниците през първия триместър на бременността е 35%, при II - 20%.

Комбинацията от аренобластом с бременност е много рядка. Няма индикация за рецидив, свързан с последваща бременност. Поради това се препоръчва да се извършват спестовни операции при отсъствие на признаци на разпространение на туморния процес и подлежат на внимателно наблюдение на пациентите, включително определянето на нивото на екскреция на 17-CU.

При пациенти с тумори с естроген-произвеждащи гранулозни клетки често се наблюдава безплодие, а в случай на бременност - спонтанни аборти. Освен това раждането е свързано с кървене от тумора.

Въз основа на най-голямата вероятност за рецидив през първите 2-3 години след отстраняването на тумора, появата на бременност в този период е нежелана.

Ако злокачествен тумор се локализира в един яйчник при млади жени, които желаят да имат деца в бъдеще, се препоръчва да се извърши едностранно отстраняване на придатъците на матката с резекция на втория яйчник и по-големия омент с последваща химиотерапия. Честотата на рецидиви за такова лечение на първични форми на рак на яйчниците е 9,1%; в популацията - 23,4–27,0%.

Честотата на бременност след органо-запазващо лечение в посочения обем достига 72,7%.

Злокачествени тумори на гърдата и бременност

Сред злокачествените тумори при жените ракът на гърдата е едно от първите места. През последните години честотата на комбинациите от бременност и рак се е увеличила.

Разграничават се два аспекта на този проблем: рак при бременни жени и бременност с рак. Рак на гърдата при бременни жени се среща в 0.03–0.3% от случаите, бременността при рак на гърдата е 0.78–3.8%, а в някои съобщения тази цифра достига 14%.

Според експериментални данни, промени в тялото на плъхове, свързани с бременността, като цяло, потискат появата на тумори на млечната жлеза, увеличават диференциацията на туморите и намаляват степента на злокачественост.

Когато туморите на млечната жлеза, диагностицирани при аномалии фонови бременност в хормонално хомеостаза характеризиращ giperestrogenizatsiey, ритъмни нарушения на менструалния цикъл с появата нетипична за физиологичен норма връх избор LH в фоликуларната фаза, ниски нива на FSH при пациенти след аборт giperestrogenizatsiey комбинирани с пациенти с рак хиперпролактинемия млечната жлеза, диагностицирана на фона на лактация, хиперкортизолизъм при някои пациенти.

Сред клиничните форми на рак на гърдата преобладават възпалителни (в 15% от случаите), често бързо метастазиращи недиференцирани форми, по-рядко диференцирани. Характерна особеност на комбинацията от бременност и рак на гърдата е откриването на последната при пациенти с много бременности и раждания на късния репродуктивен период (35-44 години) със значителен (5 години или повече) прекъсване между бременности.

Друга характерна особеност е разпространението на лобуларните форми сред морфологичните структури на млечната жлеза и тежестта на интраканаликуларната и миоепителната пролиферация в тъканите около тумора. Има висока честота на предишни хиперпластични и пролиферативни процеси в тъканите на жлезата, високо ниво на Е.3 и прогестерон.

При откриване на злокачествен тумор на гърдата, потвърдено морфологично, се посочва аборт. След това, лечението се провежда според етапа на тумора.

Екстрагенитални злокачествени тумори и бременност

Меланом на кожата и бременност. Добре известно е, че меланомата на кожата в структурата на онкологичните заболявания варира от 1 до 3%. Още по-рядко се наблюдава комбинация с бременност. Има доказателства за ефекта на хормоналния статус на модифицирана бременност върху пигментната система, в някои случаи проявяващ се в активирането на пигментните невуси. Установено е, че в цитоплазмата на меланомни клетки има специални естрогенни рецептори, както и бърз растеж на тумора и метастазите при приемането на естроген. Това показва неблагоприятен, стимулиращ туморен растеж ефект на бременността върху меланома. Клиничните наблюдения показват, че комбинацията от бременност и меланом в повечето случаи влошава прогнозата.

Прогнозата за меланом на кожата зависи до голяма степен от локализацията на основния фокус. Неблагоприятна е локализацията на основния фокус върху тялото, в главата и врата. Локализацията на меланома в горните и долните крайници прогностично по-благоприятна. Преживяемостта на пациентите зависи главно от стадия на меланома.

В клинична фаза I на меланом 3-годишната преживяемост на бременните е 65,2 ± 5,8%, небременна - 70,9 ± 2,2%; 5-годишен - 44.4 ± 6.7% и 53.6 + 2.6%; Десетгодишният е съответно 26 + 7,4% и 43 ± 2,8%. Следователно, при комбинация от меланом на клинична фаза I и бременност, дългосрочните резултати от лечението се влошават.

В II и III клиничните стадии на заболяването факторът на бременността не оказва съществено влияние върху прогнозата на живота.

Сравнение на преживяемостта на пациенти с I стадий, при които клиничните прояви на меланома са настъпили през първата половина на бременността, при тези, при които те се появяват през втората половина и в периода на кърмене, показват, че протичането на заболяването е значително усложнено, ако меланомът се появи през втората половина на бременността. Може би се наблюдава високото ниво на естроген и растежен хормон през този период на бременност.

Горните основни модели на комбиниране на кожния меланом и бременността ни позволяват да изработим следните тактики на лечение. През първата половина на бременността при пациенти с I стадий на болестта, с благоприятна индивидуална прогноза за живота, абортът може да се избегне. Под анестезия (за предпочитане невролептаналгезия), кожният меланом се изрязва широко съгласно приетия метод. Получените данни от морфологични изследвания и техния анализ ни позволяват да дадем по-разумни преценки за прогнозата на заболяването. Болни и роднини трябва да бъдат конфигурирани да поддържат бременност.

С неблагоприятна прогноза за живота, установена на базата на комбинация от клинични и морфологични признаци, решението за запазване на бременността се взема индивидуално. Не трябва да настояваме за запазване на бременността или аборта. Решението трябва да бъде взето от самата жена или от нейното семейство. Информацията за роднините не трябва да се драматизира, ограничавайки се до факта, че протичането на онкологичния процес е напълно непредсказуемо и болестта представлява определена опасност за живота на пациента. Сама по себе си бременността не засяга хода на заболяването.

В етап II на меланома, през първата половина на бременността, на първия етап от лечението, е необходимо да се определят медицински показания за аборт, а след това лечение на кожния меланом с метастази в лимфните възли. Тази тактика се основава на факта, че ако прекъсне бременността, резултатът от лечението е малко по-добър; освен това има възможност за допълнително лечение в следоперативния период.

В етап III клинично първия етап на лечението е да се извърши медицински аборт. Трябва да се има предвид, че запазването на бременността е възможността за трансплацентарни метастази и проява на тератогенно действие на химиотерапевтичните лекарства.

През втората половина на бременността, на всеки етап от заболяването, в интерес на детето, трябва да се предприемат всички мерки за подхранване на плода.

Хирургично лечение в общия прием на I и II етап се извършва под анестезия (невролектикалезия). Допълнително лечение може да бъде започнато в следродилния период при изкуствено хранене на детето. В необходимите случаи според показанията се прави цезарово сечение.

В момента няма налични преки данни за установяване на ефекта на бременността върху съдбата на пациентите след радикално лечение на меланома на кожата. Предишният анализ показа, че бременността няма „защитно“ свойство и затова бременността не трябва да се препоръчва след лечението.

След радикално лечение в етап I на меланом при пациенти с благоприятна прогноза за живота, не трябва да препоръчваме аборт.

Пациентите с етап I с лоша прогноза и II стадий на заболяване могат да получат дете след преживяване на „критичен” период от 6 години. В случай на бременност, която е възникнала по-рано, е възможно да се установят медицински показания за аборт и само силно желание за дете и втората половина на бременността служат като пречка. Пациентът и нейните роднини трябва да бъдат предупредени за всички възможни усложнения, които могат да възникнат в този случай.

Лимфогрануломатоза и бременност. Малко проучени в литературата е въпросът за взаимодействието на лимфогрануломатоза и бременност. Бременността влошава прогнозата на заболяването, дори ако тя е прекъсната.

В случай на пълна клинична и хематологична ремисия на болестта на Ходжкин за повече от 2 години след края на лечението, въпросът за бременността може да бъде решен положително.

При жените с лимфогрануломатоза 24,7% са бременните. Лимфогрануломатозата най-често засяга жени в детеродна възраст в 72%, а бременността се среща при 15-30% от пациентите.

Следователно, съществуват две възможности за комбинация от лимфогрануломатоза и бременност: заболяване е възможно по време на бременност или началото на това при жена с лимфогрануломатоза. Менструалните и репродуктивни функции при тези пациенти могат да бъдат нарушени.

Облъчването на пара-аортни и ингвинално-илиачни лимфни възли води до загуба на функцията на яйчниците и аменорея при почти всички млади жени. За да се запази функцията на яйчниците, младите жени и момичета претърпяват транспониране на яйчниците. В бъдеще, при облъчване, яйчниците са защитени с оловен блок с дебелина 10 см. Използвайки тази техника, можете да запазите функцията на яйчниците при 60%.

Лимфогрануломатоза по време на бременност е по-често диагностицирана през втория и третия триместър.

Диагностицирането на болестта на Ходжкин по време на бременност е трудно, тъй като субективните симптоми на заболяването (сърбеж, ниска температура, повишена умора) се интерпретират от лекарите като усложнения от бременността.

Ако подозирате злокачествен лимфом, обемът на диагностичните процедури се определя в зависимост от продължителността на бременността. Пункционната биопсия на лимфните възли може да се извърши по всяко време на бременността. Отстраняването на лимфния възел се прави, като се вземе предвид продължителността на бременността и състоянието на пациента. Рентгенографските изследвания са противопоказани.

Мнението, че бременността има отрицателен ефект върху хода на болестта на Ходжкин, понастоящем не се подкрепя от повечето автори. Броят на спонтанните аборти, мъртвородените и патологичните раждания, наблюдавани при тази комбинация, е същият както при здрави жени.

Медицински тактики по отношение на бременността при пациенти с лимфогрануломатоза изискват строга индивидуализация. При решаването на този въпрос е необходимо да се вземе предвид продължителността на бременността, естеството на протичането на заболяването, прогностичните фактори и желанието на пациента. Когато се установи бременност при пациенти, които все още не са преминали лечение, или едновременното развитие на заболяването и бременността през първия триместър, се препоръчва медикаментозен аборт, който ще позволи пълен преглед на пациента и продължаване на лечението.

В остър ход на заболяването, включително рецидив, във втория и третия триместър на бременността, се показва началото на лечението по време на бременност, прекратяване на бременността чрез цезарово сечение или раждане-стимулация на 7-8 месеца. Необходимо е да се вземе под внимание факта, че интензивната полихимиотерапия или облъчването на парааортна и ингвинално-илиачна области имат неблагоприятен ефект върху плода. Химиотерапията с цитостатици трябва да се извършва изключително внимателно.

При пациенти с I-II стадий на болестта на Ходжкин, които са в състояние на пълна клинична ремисия за 3 или повече години, може да се спаси бременност.

Пациенти с III - IV стадий на заболяването, за предпочитане е да не се спасява бременността.

Активният ход на заболяването през първите 2 години показва лоша прогноза, така че на пациентите се препоръчва да се въздържат от бременност или да го спрете своевременно.

Не се установява неблагоприятен ефект от лактацията върху хода на болестта на Ходжкин. Въпреки това, като се има предвид тежкото натоварване върху тялото на кърмещата майка, особено в случаите, когато тя трябва да се подложи на специфично лечение, е препоръчително да се въздържат от кърмене.

Рак на щитовидната жлеза и бременност. В момента ракът на щитовидната жлеза представлява около 6% от всички злокачествени заболявания при човека. Увеличението на честотата на рак на щитовидната жлеза се дължи на жените и най-вече на младите. Според литературните данни, хормоните на щитовидната жлеза играят важна роля в появата и запазването на бременността. Всяка дисфункция на щитовидната жлеза има неблагоприятен ефект върху бременността. На свой ред това води до значителни промени в щитовидната жлеза: увеличава се обемът му, увеличава се разпространението на тиреоидните хормони в кръвта. Бременността може да провокира развитието на тиреотоксикоза и нодуларна гуша.

Ракът на щитовидната жлеза има редица характеристики. Ракът на тази локализация, особено силно диференцираната му форма, се наблюдава при жени в детеродна възраст и не е съпроводен с хормонални нарушения. Тези форми на рак на щитовидната жлеза са бавни. В същото време при жените се появяват многократни бременности и раждане, кърмят и едва по-късно разпознават злокачествен тумор на щитовидната жлеза.

Десетгодишната преживяемост при папиларен карцином е 90%, а при млади пациенти дори повече от 90%. Клиничният опит също показва сравнително доброкачествен курс на рак на щитовидната жлеза по време на бременност, поради факта, че папиларният и фоликуларен рак на щитовидната жлеза, дори и в присъствието на регионални метастази, протичат благоприятно. Петгодишната преживяемост е 93.3%. При медуларен плоскоклетъчен карцином прогнозата е изключително лоша.

Следната стратегия за лечение се препоръчва за диференцирани тумори на щитовидната жлеза, комбинирани с бременност.

Ако се диагностицира диференциран рак на щитовидната жлеза по време на бременност и е възможна радикална операция, бременността може да се спаси. В същото време в първия и втория триместър трябва да се започне с оперативна интервенция, а в третия - с операция след раждането.

Злокачествени мозъчни тумори и бременност. Комбинацията от бременност и мозъчни тумори е сравнително рядка. Честотата на тази патология варира от 1: 1000 до 1:17 500 рода. Има и доказателства, че в около 75% от случаите на мозъчни тумори при жени в репродуктивна възраст, първите симптоми на заболяването се появяват по време на бременността. Повечето съобщения показват отрицателния ефект на бременността върху хода на мозъчните тумори. Прогресията на клиничната проява на мозъчен тумор по време на бременност се обяснява с ендокринни, електролитни, хемодинамични и други промени, причиняващи задържане на натрий и вода в организма и повишаване на вътречерепното налягане. Има и доказателства, че бременността може дори да стимулира растежа на менингиомите и глиалните тумори.

Съдовите тумори трябва да се наричат ​​тумори, които са най-податливи на бърз прогресивен ход по време на бременност.

Мозъчните тумори са противопоказания за запазване на бременността. Ако се отстрани тумор на мозъка, въпросът за запазване на бременността се решава индивидуално, в зависимост от морфологичния тип на тумора и здравословното състояние на жената.

Левкемия и бременност. Комбинацията от левкемия и бременност е сравнително рядка. Бременността е особено рядка при пациенти с остра левкемия. Сравнителната рядкост на комбинация от левкемия и бременност се обяснява с левкемична инфилтрация на яйчниците и тръбите и функционална аменорея.

Съществува разпространение на комбинация от бременност с хронична левкемия, главно миелоидна. Според повечето автори бременността при пациенти с хронична левкемия не оказва неблагоприятно въздействие върху хода му. Налице е и мнението, че бременността подобрява левкемията поради увеличеното освобождаване на АКТХ. Някои автори обръщат внимание на факта, че бременността при остра левкемия често завършва с преждевременно раждане, по-рядко при фетална смърт, спонтанен аборт или смърт на пациенти преди раждането.

В някои случаи, по време на бременност с остра левкемия не се нарушава и завършва с спешно раждане. Причината за неусложнена остра левкемия по време на бременност и терминално обостряне в следродовия период се обяснява с факта, че феталният костен мозък компенсира хемопоезата на майката, докато други обясняват хиперфункцията на предната хипофиза и надбъбречната кора при бременни жени.

При хронична левкемия прогнозата за майката е малко по-добра, отколкото при остри. Хроничната левкемия трябва да се лекува по същия начин, както при липса на бременност. Изключение е I триместър. Назначаването на химиотерапия в този период може да причини значително увреждане в развитието на плода. В тази ситуация бременността е по-добре да се прекрати.

Злокачествени тумори на пикочната система и бременност. При жени в детеродна възраст туморите на уринарната система са изключително редки. Най-честите тумори на бъбреците, сред които преобладаващите хипернефроми.

Диагнозата се установява еднакво често в II, III триместър на бременността и в следродовия период (съответно 26, 29, 26%). Най-честите клинични симптоми са болка в лумбалната област (64%) и хематурия (36%). Ако туморният процес протича без значителни усложнения, трябва да се стремите да доведете бременността до датата на раждане, когато плодът стане жизнеспособен, и да произведете цезарово сечение и нефректомия. Ако възникнат сериозни усложнения, които изискват спешна намеса, бременността се прекъсва и се извършва нефректомия (оптималният период за последния е интервалът между 12-та и 36-та седмица от бременността).

Злокачествени надбъбречни тумори и бременност. Злокачествените тумори на надбъбречните жлези се комбинират с бременност в съотношение 1:12, което е 8,3% при жени с злокачествени тумори на надбъбречните жлези. Хистологичният тип в половината от случаите е аденокарцином, а в другата половина - злокачествен феохромоцитом. Феохромоцитом често се проявява в ранните етапи на бременността със симптоми на висока хипертония.