Аспирацията на костен мозък помага при лечението на нелечещи рани.

Проведено е клинично изпитване на ефективността на аспирация на костен мозък като средство за лечение на лезии на невъзпалителни рани. Провеждайки апробация на този метод на лечение, учените разчитаха на имуномодулиращия ефект, стимулиране на регенерацията на тъканите и хемопоезата.

Аспиратът се получава чрез аспириране на костния мозък от илеума на пациента и се прилага директно върху повърхността на раната. Получени са окуражаващи резултати: през седмицата повърхността на раната е намалена с повече от 50%, отбелязано е стимулиране на епителизацията и васкуларизацията, раните са изчистени от некротични елементи, което е важно за заздравяването на рани. Авторите отбелязват, че тази техника има голямо бъдеще, но са необходими допълнителни клинични проучвания на значителен контингент пациенти.

Аспирацията на костен мозък помага при лечението на нелечещи рани.

Проведено е клинично изпитване на ефективността на аспирация на костен мозък като средство за лечение на лезии на невъзпалителни рани. Провеждайки апробация на този метод на лечение, учените разчитаха на имуномодулиращия ефект, стимулиране на регенерацията на тъканите и хемопоезата.

Аспиратът се получава чрез аспириране на костния мозък от илеума на пациента и се прилага директно върху повърхността на раната. Получени са окуражаващи резултати: през седмицата повърхността на раната е намалена с повече от 50%, отбелязано е стимулиране на епителизацията и васкуларизацията, раните са изчистени от некротични елементи, което е важно за заздравяването на рани. Авторите отбелязват, че тази техника има голямо бъдеще, но са необходими допълнителни клинични проучвания на значителен контингент пациенти.

Аспирация на костен мозък

Какво е аспирация на костен мозък?

Аспирацията на костен мозък е процедура, която включва вземане на проба от меките тъкани в костите. Костният мозък е гъбеста тъкан, намерена вътре в костите. Той съдържа клетки, които произвеждат бели кръвни клетки, червени кръвни клетки и тромбоцити в по-големи кости, като например:

Левкоцитите подпомагат борбата с инфекцията. Еритроцитите носят кислород и хранителни вещества. Тромбоцитите могат да уплътнят кръвта.

Ако пълната кръвна картина показва, че броят или функцията на червените кръвни клетки, левкоцитите или тромбоцитите са необичайно високи или ниски, Вашият лекар може да поиска да изследва костния ти мозък, за да определи причината. Аспирацията на костния мозък често се извършва с биопсия на костен мозък, която използва различен тип игла за отстраняване на тъкан от костния мозък.

Защо се извършва аспирация на костен мозък?

Многобройни условия са свързани с нездравословен костен мозък. Ако вашите предварителни кръвни изследвания показват ниски нива на бели или червени кръвни клетки или тромбоцити, Вашият лекар може да поръча аспирация на костен мозък. Тестът се използва за проверка на заболяването, както и за проследяване на прогресията или лечението на специфично заболяване.

Условията и заболяванията, свързани с проблеми с костния мозък, включват:

  • анемия, която е броят на червените кръвни клетки
  • заболявания на костния мозък, като миелофиброза или миелодиспластичен синдром
  • кръвни клетки като левкопения или полицитемия
  • рак на костния мозък или кръв като хемохроматозна левкемия или лимфом
  • , което е генетично заболяване, при което се образува желязо в кръвта
  • , особено хронични заболявания като туберкулоза
  • заболявания на съхранение като амилоидоза или болест на Гоше

Аспирацията на костен мозък също може да бъде важен тест, ако имате лечение на рак. Това може да помогне да се определи дали ракът се е разпространил до костите.

Какви са рисковете, свързани с аспирацията на костен мозък?

Изследванията на костния мозък са безопасни, но всички медицински процедури носят някакъв риск. В редки случаи са възможни следните усложнения:

  • алергична реакция към анестезия
  • прекомерно кървене
  • инфекция
  • дългосрочен дискомфорт

Рисковете са редки и най-често са свързани с състояния, които причиняват отслабена имунна система или нисък брой на тромбоцитите. Ослабената имунна система може да ви направи по-податливи на инфекции, а ниският брой на тромбоцитите увеличава риска от прекомерно кървене.

Как да се подготвим за аспирация на костен мозък

Трябва да кажете на Вашия лекар за всички лекарства, които може да приемате, включително лекарства, които се продават без рецепта или хранителни добавки, както и за всякакви алергии, които имате. Вашият лекар може да Ви помоли да спрете приема на някои лекарства преди процедурата. Но не трябва да спрете приема на каквито и да е лекарства, освен ако Вашият лекар не Ви даде това.

Уведомете Вашия лекар, ако сте нервен за процедурата. Те могат да ви дадат леко успокоително средство, което ще ви помогне да се подложите на процедурата.

Следвайте инструкциите на лекаря преди процедурата.

Как се извършва аспирация на костния мозък

Ще бъдете помолени да смените болничните си дрехи и да лежите настрани или в стомаха. Вашето тяло ще бъде покрито с кърпа, така че само областта на изследване ще бъде видима.

Вашият лекар ще провери сърдечния Ви ритъм и кръвното налягане преди аспирацията на костния мозък.

Преди процедурата, ще ви бъде дадена локална анестезия, за да зашемете областта, в която ще се извърши аспирацията. Това обикновено е в горната част на задната част на тазобедрената става. Понякога може да се вземе от гърдите.

Вашият лекар ще направи малък разрез, който ще улесни проникването на кухи игли във вашата кожа. След това иглата влиза в костта. Вашият лекар използва спринцовка на гърба на иглата, за да изтегли течната част от костния мозък.

Веднага след процедурата, разрезът ще бъде превързан и ще отидете в друга стая за почивка, преди да се приберете вкъщи.

След аспирация на костен мозък

Може да почувствате малко болка около седмица след процедурата. Обикновено можете да го прилагате с лекарства за обезболяване на ОТС. Вие също ще трябва да се погрижите за раната на разреза. Трябва да поддържате раната суха в продължение на 24 часа след процедурата.

Докато се грижите за раната си, пробата от костния мозък се изпраща в лаборатория за тестване. Вашият лекар ще прегледа резултатите от теста с Вас по време на последваща среща.

Микроскопско изследване на аспирация на костен мозък при злокачествени заболявания на хемопоезата - сравнение на два метода за приготвяне на слайдове

При диагностицирането на много неопластични хемопоетични заболявания е необходимо микроскопско изследване на аспирати от костен мозък. През 2008 г. Международният комитет за стандартизация на хематологията препоръча използването на два вида слайдове за микроскопска оценка на костния мозък: клинообразен филм и диапозитиви за раздробяване на филма. Тъй като тези методи все още не са сравнени, направихме такова сравнение. Оценени са нормални проби от костен мозък от 250 пациенти, диагностицирани поради различни неопластични хематологични нарушения. Основните разлики между двата сравнени метода са установени при 13 пациенти с неходжкинов лимфом, седем пациенти със системна мастоцитоза и 11 пациенти с остра левкемия или миелодиспластичен синдром или с хронична миеломоноцитна левкемия. Разлики са наблюдавани и при много пациенти с множествен миелом, но клиничното значение на тези несъответствия е доста скромно. Основните причини за наблюдаваните разлики, очевидно, са разреждането на костния мозък с кръв и фокалния растеж на много неопластични клетки. Ние вярваме, че техниката на смачкване е по-изгодна в сравнение с филмите с клинове. Ето защо, ние препоръчваме използването на раздробяващи филми като основен метод за установяване на диагноза или вземане на терапевтични решения, основани на микроскопско изследване на костния мозък.

Микроскопското изследване на костния мозък остава един от основните диагностични процедури в хематологията. Според последните препоръки, свързани с диагностицирането на злокачествени новообразувания на костния мозък и лимфната система на Световната здравна организация (СЗО), значението на микроскопското изследване на костния мозък не е намаляло; по-скоро са определени по-прецизни морфологични критерии, когато е необходимо, за да се избегне неяснота.

За много болести са открити по-специфични имунологични или молекулярни маркери, които, в сравнение с микроскопското изследване, позволяват много по-точна оценка на броя на атипичните клетки. Такива маркери обаче не са достъпни за всички болести, а микроскопското изследване остава единственият или основен метод за диагностика и мониторинг на провежданата терапия. В допълнение, при заболявания, при които диагнозата се основава на генетични методи или имунофенотипи, са необходими периодични микроскопски изследвания на костния мозък, за да се провери бързо за различни прояви на трансформационното състояние или вторични диспластични промени. Класификацията на СЗО определя много високи очаквания за цитолозите, тъй като окончателната диагноза често се основава на правилно оценени проценти на клетъчния състав на костния мозък. В нашата клинична практика оценките на костномозъчната аспирация при един и същ пациент, извършени в различни лаборатории, дават различни резултати, въпреки че всяка оценка е извършена съответно. Тези разлики се дължат главно на съществуването на два метода за подготовка на слайда. Международният комитет по стандартизация на хематологията (ICSH) препоръчва да се използват два вида диапозитиви за микроскопска оценка на костния мозък: клинообразен филм (техника 1) и слайдов филм (техника 2) диапозитиви [1]. Двата гореспоменати метода все още не са сравнени по отношение на значимостта им за диагностика и мониторинг при пациенти с хематологични нарушения. Целта на това изследване е да се сравнят методите за размножаване на клина и раздробяване на филм и да се определи коя е по-подходяща за диагностициране и / или наблюдение на специфични групи хематологични нарушения.

Проби от костен мозък бяха събрани от 250 пациенти, диагностицирани и лекувани в катедрата по хематология и трансплантология в Медицинския университет в Гданск. Аспирати от костен мозък бяха взети от задната част на гръбначния стълб съгласно препоръките на ICSH [1]. Анализирани бяха само аспирати от костен мозък, съдържащи частици. Натривки от всеки проба от костен мозък се приготвят, като се използват двете техники от същия специалист за не повече от 20 минути след аспирацията. В техника 1, пробата се намазва върху предметно стъкло, използвайки ръба на друго стъкло, докато в техника 2, частиците се компресират между две стъклени слайдове. След оцветяване с метода May-Grunwald-Giems слайдовете се подлагат на микроскопско изследване в съответствие с указанията на ICSH [1]. В слайдовете, получени в съответствие с метод 1, се извършва ембрионален диференциален брой клетки в областите непосредствено пред частиците на костния мозък. В слайдовете, получени по метод 2, само добре разпределени клетки от костен мозък бяха анализирани около частиците на костния мозък. Зоните със значителен брой увредени клетки бяха изключени. Клетъчната плътност на костния мозък се оценява с увеличаване на × 100 и × 400 и се описва като: апластична, много ниска, ниска, средна, висока или повишена. Същите увеличения са използвани за оценка на броя на мегакариоцитите, описани по-долу: отсъствието на мегакариоцити, много малък брой мегакариоцити, нисък, среден, висок или много голям брой мегакариоцити. След това в избраните области се извършва преброяване на диференциалните клетки с нуклеотиден номер (фигура 1). Бяха преброени най-малко 1000 клетки. Клетките бяха идентифицирани в съответствие с общоприетите стандарти [2-4]. Количествените оценки на отделните клетъчни линии се извършват с увеличение от × 500 и × 1000. Според препоръките на СЗО, диспластичните промени са качествено оценени в 200 клетки на еритропоезата и гранулопоезата и в 30 мегакариоцити (където е възможно) [5]. За всеки пациент, слайдове, приготвени чрез използване на двете техники, се сравняват и оценяват, и във всеки случай се прави опит да се анализират причините за всякакви потенциални разлики. За да се избегне всякакво отклонение, свързано с оценките, направени от различни оператори, всички микроскопски изследвания бяха извършени сляпо от едно и също лице. 1 Натриев костен мозък, приготвен по техники с 1 (а) и 2 (б) с увеличение × 100 (отгоре на всяко изображение) и увеличение × 400 (дъното на всяко изображение)

Разпределението на повечето променливи е анормално (тест на Kolmogorov-Smirnov, p 5%, показващ липса на цитологична ремисия, е диагностициран при 12 пациенти, когато са били оценени слайдове, приготвени по метод 2, и само седем пациенти за слайдове, приготвени с помощта на 1. Въпреки липсата на ясно увеличение на бластните клетки в слайдове, получени при използване на техника 1, значително увеличение е показано за техника 2 в диапозитиви от 5 пациенти. Таблица 5. Таблица 5 Клинично значими разлики в процента на домейн клетки в аспирати от костен мозък, събрани от пациенти с АЛ лекувана терапия

Микроскопското изследване на костния мозък за дълго време остава една от най-важните диагностични процедури в хематологията. Ето защо е много важно да се знае, че по време на изследването могат да бъдат открити диагностични резултати, характерни за различни заболявания, в зависимост от използвания метод за получаване на слайда. Въпреки че посочихме някои разлики, които изглежда зависят от техниката за приготвяне на слайда, използвана при всички групи неопластични хемопоетични заболявания, не всички от тях са били клинично значими. Например, независимо от използваната техника, лимфоцитната инфилтрация е диагностична за B-CLL. Въпреки това, в повечето от останалите групи нарушения, критичните стойности имат разлики между резултатите, разкрити при микроскопско изследване, в зависимост от използвания метод.

Оценката на лимфоцитната инфилтрация в неходжкинов лимфом винаги е трудна за микроскопско изследване на костния мозък поне по две причини. Първо, инфилтрацията на костния мозък често е фокална; второ, някои лимфомни клетки, произхождащи от периферната лимфна система, могат да преминат в костния мозък с кръв, понякога предполагащи инфилтрация в ограничена степен. Сравнението показа, че метод 2 е по-полезен за оценка на инфилтрацията на костен мозък чрез лимфопролиферативни процеси, главно фокални характеристики, което е в съответствие с публикуваните препоръки [1]. Изводът от получените слайдове по този метод корелира по-добре с резултатите от изследването на биопсии на трефин. Техника 2 предизвиква известни затруднения при интерпретацията, особено когато в костния мозък присъстват доброкачествени лимфоцитни агрегати, които могат да се появят както в нормалния костен мозък, така и в костния мозък, засегнат от възпалителния процес. Такива агрегати могат да варират по размер, добре се диференцират от околните хемопоетични клетки и се състоят главно от множество зрели лимфоцити с няколко лимфоидни клетки, хистиоцити, плазмени клетки и макрофаги, разположени сред лимфоцити. Честотата на лимфоидните агрегати, присъстващи в аспиратите в костния мозък, обикновено не надвишава 20%; изследванията на аутопсията обаче ги показаха в 62% от биопсиите [6, 7]. Съставът на клетки от такъв агрегат от лимфоидни клетки често може да посочи тяхната природа. Високият процент на повече или по-малко полиморфни лимфоидни форми, а не на зрели лимфоцити, може да означава злокачествена инфилтрация. Проточна цитометрия често се цитира като метод за проверка на клоновия произход на такива агрегати [6]. Обаче, отрицателният резултат от изследването на поточната цитометрия не изключва факта, че неопластичните лимфоидни агрегати все още могат да присъстват в костния мозък. Поради горепосочените причини най-обективният метод за изследване за потвърждаване на фокалната лимфопролиферативна инфилтрация в костния мозък е биопсия на трефина [8].

През последните няколко години диагностичните критерии за множествена миелома са се променили значително и в момента процентът на плазмените клетки в костния мозък не се счита за решаващ за потвърждаване на диагнозата. Броят на плазмените клетки ≥30% и 10-29%, определени като „основни” и „незначителни” критерии за множествена миелома (съгласно предишната класификация на СЗО), вече не се използват. Изчислено е, че процентът на плазмените клетки, потвърдени при първата диагноза при повечето пациенти, е ≥ 10%. Това състояние не се проявява при приблизително 10% от пациентите с множествен миелом (ММ) [9]. В това проучване ние показахме, че разликите в процентите на плазмените клетки са особено високи в зависимост от метода за приготвяне на слайдовете, използвани във връзка с природата на агрегатния растеж на плазмените клетки в костния мозък. Така рутинните проучвания на патологията и използването на технология 2 за микроскопски изследвания са напълно оправдани. Понастоящем, за да се потвърди диагнозата ММ, е необходимо да се докаже, че в костния мозък е налице клонинг на плазмени клетки, който се нуждае от други методи, като например поточна цитометрия. Въпреки това, поточната цитометрия не може да се разглежда като заместител на микроскопското изследване [10]. Авторите показват, че макар поточната цитометрична оценка да потвърждава наличието на плазмени клетъчни клонове в костния мозък, процентът на плазмените клетки е много по-нисък, отколкото при морфологични проучвания, често не надвишаващи дори 5%. Ето защо изглежда оправдано да не се препоръчва поточна цитометрия за оценка на степента на инфилтрация на плазмени клетки, която вместо това трябва да се оценява с помощта на патологични изследвания или микроскопски оценки, като се използват слайдове, получени с помощта на техника 2.

Мастните клетки, които са част от стромата на костния мозък, са локализирани главно към частиците на костния мозък. По този начин, тези клетки рядко се виждат на разстояние от частиците и ако има няколко отдалечени мастни клетки в слайд, приготвен съгласно метод 1, това може да подскаже, че действителният брой мастоцити в костния мозък всъщност е много по-висок. Това увеличение обаче не дава никаква информация за причината за това увеличение на броя на мастните клетки, което може да се дължи на реактивен възпалителен процес. Агрегатите на мастоцитните клетки, локализирани в частиците на костния мозък, силно показват пролиферативния процес [11]. Такива агрегати се наблюдават на повечето слайдове, получени при използване на техника 2, която е получена от пациенти с окончателно потвърдена диагноза на SM. В слайдовете, приготвени с помощта на техника 1, беше невъзможно да се разпознаят такива агрегати в неразградени частици от костен мозък. При наличието само на няколко мастоцитни клетки, изглежда не е възможно точно да се определи процентът на атипичните форми, което е един от критериите за диагностициране на СМ [12]. Ето защо микроскопските изследвания за SM трябва да се извършват с помощта на слайдове, приготвени по метод 2. В слайдове, приготвени по техника 1, картината на костния мозък е като цяло неясна и неясна, а промените, характерни за SM, се наблюдават само при значителна инфилтрация. присъства. Въпреки това, трябва да се подчертае, че биопсията на трефини остава необходима за всеки пациент, за когото се подозира, че има системна мастоцитоза.

Микроскопското изследване на костния мозък е абсолютно важно за диагностицирането на АЛ, МДС и CMML. Използваната преди това френско-американско-британска класификация квалифицира тези тумори само въз основа на цитологични и цитохимични характеристики [13, 14]. Диагностичните критерии бяха значително подобрени чрез добавянето на имунофенотипични, цитогенетични и молекулярни тестове. Много ценни данни осигуряват оценка на биопсия на трефин, която винаги трябва да се извършва, ако има съмнение за миелодиспластичен синдром. Въпреки това, микроскопската оценка все още е от решаващо значение за процентната дискриминация на клетките на домейни. Освен това няма по-добър метод за оценка на количеството експлозия в костния мозък. Анализът на поточната цитометрия, базиран на преброяването на CD34 + клетки, не може да замени микроскопското изследване, тъй като не всяка експлозивна клетка експресира CD34 антиген. Освен това, поточният цитометричен анализ е силно зависим от разреждането на костния мозък с кръв, както и от фиброзата на костния мозък [15]. Горните ограничения могат да доведат до фалшиво ниски проценти на клетъчни домени. Използваната понастоящем класификация на МДС се основава не само на потвърждаване на наличието на повишена дисплазия, но и на броя на взривните клетки в кръвта и костния мозък. Последният параметър има значителна прогнозна стойност и е включен в трите параметъра, необходими за създаването на Международна система за прогнозиране, която от своя страна се използва за вземане на терапевтични решения [16]. Установено е, че и двете техники за подготовка на слайда са еднакво чувствителни към откриването на диспластични аномалии. Техника 2 е от полза по отношение на оценката на линиите на тромбоцитите: броят на мегакариоцитите обикновено е много по-висок и детайлите под формата на ядра са по-лесни за виждане. Въпреки това, ако качествените характеристики на дисплазията са слаби, а броят на експлозиите е доминираща аномалия, използването на метод 1 може да доведе до фалшиво-отрицателни резултати и няма да позволи да се потвърди диагнозата МДС. Разликите в броя на доменните клетки в MDS, както изглежда, са свързани не само с разреждането на костния мозък с периферна кръв, но и с факта, че взривните клетки могат да бъдат комбинирани в клъстери в частиците на костния мозък. Тези частици се виждат ясно в проучванията за биопсия на трефина, обикновено в по-напреднали форми на MDS [15]. Следователно, ние вярваме, че техника 2 е по-надеждна за диагностициране на MDS и корелира по-добре с клиничната картина на пациентите.

Клинично значимите разлики в двата метода на приготвяне на костен мозък често са свързани с остра левкемия, свързана с многостепенна миелодисплазия или с вторична левкемия. Доста често миелодиспластичният синдром, както е посочено в слайдовете, получени с помощта на техника 1, се разпознава като остра левкемия в слайдове, получени съгласно метод 2. Като се има предвид възможността за фокален растеж на клетъчни клетки, за установяване на хиперплазия на костния мозък (MDS или AML), препоръчително е да се използва най-високият процент бластни клетки от слайдове, получени с помощта на техника 1 или техника 2. Този подход ще отговаря на критериите за признаване на кризата на клетките на домейни в хронични миелоидна левкемия [17].

Мониторингът на ефектите от химиотерапията върху остра левкемия вероятно изисква най-точните диагностични методи, които се основават главно на имунология и / или молекулярни методи. Микроскопското изследване е загубило значението си, тъй като обикновено не осигурява точност, изисквана от много съвременни терапевтични режими. В нашето проучване ние показахме, че оценката на костния мозък с помощта на техника 1 показа ремисия, докато изследване, проведено в слайдове, приготвени по метод 2, изключи ремисия. Проучванията с проточна цитометрия трябва да показват количеството експлозия, подобно на показанията, получени при използване на техника 1. Трябва да се помни, че при вземането на терапевтични решения, поточната цитометрия обикновено има тенденция да открива по-малък брой доменни клетки, отколкото всъщност може да бъде.

Представените резултати потвърждават, че микроскопското изследване на костния мозък при пациенти с едно от няколко неопластични хематопоетични нарушения може да доведе до различни резултати в зависимост от метода, използван за получаване на слайдовете. Много от значимите симптоми, лесно забелязани в слайдове, приготвени с помощта на техника 2 (например инфилтрация на фокални лимфоцити или мастоцити), не могат да бъдат наблюдавани в слайдове, получени при използване на техника 1. От друга страна, в някои специфични ситуации (например, лимфатични клетки), метод 1 може по-добре да запази морфологията на една клетка. Ето защо ние напълно подкрепяме насоките на ICSH, които гласят, че микроскопското изследване трябва да се извършва с помощта на слайдове, приготвени с помощта на която и да е от тези техники. Ние вярваме, че техника 2 е по-благоприятна в сравнение с техника 1. В допълнение, резултатите, получени при използване на слайдове, получени по метода 2, корелират по-добре с резултатите от клиничната картина и изследването на биопсията на трефина. Ето защо, ние препоръчваме да използвате Метод 2 като основен метод за установяване на диагноза или вземане на терапевтични решения, базирани на микроскопско изследване на костния мозък.

Конфликт на интереси Авторите не обявяват конфликт на интереси.

Отворен достъп Тази статия се разпространява под не-търговски лиценз Creative Commons Attribution, който позволява всякаква некомерсиална употреба, разпространение и възпроизвеждане на всякакъв носител, при условие че оригиналът (ите) и източника са кредитирани.

За какво се взема пункция на костен мозък и какво показва анализът?

Пункцията на костен мозък е диагностичен метод, който се използва за наблюдение или идентифициране на заболявания, които засягат кръвта и хемопоетичната система. Пункцията се използва и за изключване или потвърждаване на анемия, левкемия и други хематологични заболявания. Проучването на костния мозък се определя въз основа на физически преглед и история на пациента. В статията ще разгледаме какво е това - пункция на костен мозък.

Какво е пункция на костен мозък?

Преди провеждане на процедурата трябва да се изпразни пикочния мехур и червата, а в деня на пункцията да не се препоръчват други диагностични прегледи или хирургични процедури.

Костният мозък се състои от стволови клетки, които са големи недиференцирани клетки. Съществуват два основни вида стволови клетки и по този начин костният мозък се състои от два типа клетъчна тъкан. Един тип участва в производството на кръвни клетки, а другият в производството на клетки от строма.

Аспирацията на костен мозък се използва главно за оценка на морфологията и получаване на диференциален брой клетки. Полученият по време на аспирацията материал може да се изследва чрез цитогенетични, молекулярни, микробиологични, имунохистохимични и цитометрични методи.

Биопсия и последващо хистологично изследване позволяват да се оцени цялостната клетъчност на костния мозък, да се идентифицират фокални лезии и да се определи степента на инфилтрация от различни патологични микроорганизми.

Пациентите се интересуват: откъде идва костният мозък? По време на пункцията костният мозък се отстранява със специална игла от тазовата кост или гръдната кост. В лабораторията могат да се открият различни етапи на зрялост на кръвните клетки. С помощта на миелограма е възможно да се идентифицират заболявания на кръвта или хемопоетичната система.

Проби от костен мозък могат да бъдат получени чрез аспирация или биопсия. Пробата, получена по аспирационния метод, е полу-течна, затова може да бъде изследвана от патолог под светлинен микроскоп и анализирана чрез поточна цитометрия, цитогенетични, хромозомни анализи и полимеразна верижна реакция (PCR).

Трепанобиопсията е вид пункционна биопсия, при която се взема тъкан от костен мозък. Пробата може да се използва за имунохистохимичен анализ. Трепанобиопсията на костния мозък се използва най-често за изясняване на основната диагноза.

свидетелство

Пункция на костния мозък се прави в случай, че лекарят има съмнение за заболяване на кръвта и хемопоетичната система.

  • Диагностика или мониторинг на анемия, левкемия, аплазия на костния мозък;
  • Диагностика на метастази в костния мозък (разпространение на тумори от други органи);
  • Получаване на стволови клетки за трансплантация.

Най-честата болест на костния мозък е левкемия. Терминът "левкемия" включва различни злокачествени заболявания, всички от които са сходни по това, че са получени от прекурсорите на лимфоцитите. Тези променени клетки постепенно се разпространяват в червения костен мозък, като по този начин засягат нормалното образуване на кръв. Те също влизат в кръвния поток, от където нахлуват в лимфните възли, далака, черния дроб и други вътрешни органи. В допълнение, липсата на функционални кръвни клетки причинява анемия при пациентите.

Противопоказания

При декомпенсирана форма на захарен диабет не се препоръчва пункция на костния мозък.

Има няколко противопоказания за изследване на костния мозък. Единствената абсолютна причина, поради която не може да се извърши изследването, е наличието на сериозни кръвоизливи, тъй като след процедурата може да се появи кървене.

Ако се появи сериозна инфекция в тазобедрената става, трябва да се избере друго място за изследване. Аспирация на костен мозък и биопсия могат да се извършват без риск дори при екстремна тромбоцитопения (нисък брой на тромбоцитите).

Възможни усложнения

Острата пункция може да причини силна болка. Тази кратка и остра болка бързо спира; тя може също да бъде намалена чрез подходящи обезболяващи средства. Освен това в редки случаи пункцията на костния мозък може да причини следните усложнения:

  • Кървене и инфекция на мястото на пункция;
  • Травма и възпаление на съседни органи и тъканни структури;
  • Дихателни или сърдечно-съдови нарушения с въвеждане на транквиланти или аналгетици.

При пункция - както при други прегледи и процедури на лечение - могат да възникнат потенциално нежелани усложнения. Много пациенти могат да бъдат загрижени за силна болка, причинена от пункция. Последиците от необясними заболявания обаче могат да бъдат по-сериозни от болката от процедурата.

Други неблагоприятни ефекти включват:

  • Хематоми и абсцеси;
  • Сепсис (отравяне на кръвта);
  • Перфорации и наранявания (съседни органи, нерви, кръвоносни съдове).

Костният мозък може да бъде прободен на амбулаторни или болнични условия (в катедрата по вътрешни болести, хематология, онкология). В зависимост от ситуацията се изисква консултация или инструкция на лекуващия лекар.

Процедурен напредък

Парацетамол или други аналгетици могат да се приемат за облекчаване на болката в продължение на няколко дни.

Първо се извършва аспирационна пункция. Смукателна игла се вкарва през кожата на ръка, докато стигне до костта. След това иглата се прокарва през периоста (твърд външен слой на костта) в мозъчната кухина. Веднага след като иглата влезе в аспирата на костния мозък, се взима течност. Това изисква известна точност при движението на лекаря по време на процедурата, за да се избегне повишено съдържание на кръв в пробата.

Ако пункцията на аспирацията не е достатъчна, се извършва биопсия в областта на костния мозък. Използва се голяма игла, която се поставя и закрепва в костния мозък. След това иглата се вмъква с въртеливо движение и се завърта, за да се получи твърдо парче вещество от костен мозък. Получената проба се отстранява от пациента заедно с иглата. Продължителността на процедурата може да бъде от 10 до 15 минути.

Ако се подозира злокачествена промяна в костния мозък, може да се извърши и ударна биопсия. В лабораторията, отстранената тъкан може да бъде отрязана, оцветена и изследвана под микроскоп. Най-често биопсията с перфорация се извършва при деца.

След приключване на процедурата пациентът обикновено е помолен да легне за 5-10 минути. След това, ако няма кървене, пациентът може да се изправи и да се върне към ежедневните си дейности. Парацетамол или други прости аналгетици могат да бъдат приемани от пациента за облекчаване на болката в продължение на 2-3 дни. Всяко влошаване на болката, зачервяване, повишена температура, кръвоизлив или подуване изисква медицински съвет. Пациентите се съветват да не мият зоната на пробождане за 24 часа, за да се избегне инфекция.

Подготовка за изследването

Лекарствата, които засягат кръвообращението, трябва да се спрат една седмица преди процедурата.

Пункцията на костен мозък е кратка амбулаторна процедура. Пулсът, кръвното налягане и други стойности ще бъдат наблюдавани за един час от Вашия лекар. Ако пациентът е получил обезболяващо или успокояващо средство преди процедурата, е забранено да управлява автомобил за един ден. Винаги е необходимо първо да се консултирате с лекар, за да се избегнат възможните последствия от процедурата. Лекарят ще Ви каже кои лекарства или мерки не се препоръчват преди процедурата. Понякога тя може да бъде много болезнена по време на процедурата. Обикновено отсъства силна болка.

Преди пункцията лекарят пита пациента за вече съществуващите заболявания и лекарства, взети предишния ден. Ако пациентът използва лекарства, които разреждат кръвта, трябва да уведомите Вашия лекар. Аспирин и други лекарства, които влияят на кръвния поток, трябва да бъдат спрени една седмица преди процедурата.

резултати

Какво показва пробиването на костния мозък? Изследването на punctate на костен мозък се използва за идентифициране на много заболявания, включително: левкемия, множествен миелом, лимфом, анемия и панцитопения. Много информация за кръвта може да бъде получена чрез рутинни изследвания - общи или биохимични кръвни тестове. Въпреки това, за да се знае произхода на болестите, понякога е необходимо да се изследва източникът на кръвни клетки.

По време на аспирацията не всички кръвни клетки са винаги видими; в някои ситуации - например при лимфом - клетките се аглутинират в трабекулите на костта, а не в синусоидите, така че те не се събират или не се виждат в анализа на костния мозък.

Цена къде се прави

Средната цена на пункция на костен мозък в Москва и Московска област е 500 руски рубли. Миелограма - изследването на пунктата на костния мозък - струва около 2500 рубли. Цената на много проучвания зависи от конкретна частна клиника или общинска болница. Затова се препоръчва крайната цена да се уточни директно в медицинския център.

Съвременни възможности за диагностика на увреждане на костния мозък при неходжкинови лимфоми на трепанобиоптатен материал t

Автори: Е.В. Chigrinova, A.I. Павловская Г.В. NN Блохина РАМН, Москва

Участието на костния мозък (КМ) в периферните неходкинови лимфоми (НХЛ) е една от редовните фази в хода на тази група заболявания. Основните индикации за изследване на СМ в НХЛ могат да бъдат формулирани както следва:

  • установяване на етапа на първоначалната диагноза на лимфома;
  • оценка на динамиката на процеса по време на лечението;
  • оценка на качеството на ремисия;
  • контрол на пълната ремисия;
  • оценка на клетъчността.

НХЛ инвазията на костния мозък може да бъде установена на различни диагностични нива, от светлинна микроскопия до молекулярно-биологични тестове. За всички видове изследвания са налице едновременно ясни критерии за идентифициране на неопластичната лимфоидна популация и обективни ограничения на възможностите. Както е известно, съществуват два основни типа КМ материал, които се изследват - аспират (нативна клетъчна суспензия) и трепанобиоптат (остеомедуларен цилиндър). Аспиратът на костния мозък е клетъчна суспензия, която позволява да се даде качествено-количествена цитологична характеристика на елементите на хемопоезата, както и да се изследва имунофенотипът на всички нормални и патологични клетъчни субпопулации с помощта на поточна цитофлуориметрия (PC). Целта на трепанобиопсията е комплексно морфологично изследване, което позволява, в допълнение към хемопоетичните, да получат информация за състоянието на костните и стромалните тъкани. Целта на тази публикация е опит за достъпно изложение на същността на съвременните методи за изучаване на CM на ниво трепанобиопт.

Trepanobiopsy позволява по-пълна оценка на структурата на CM (наличието или отсъствието на лимфоидна инфилтрация в него, естеството на разпространението му в CM и, по-специално, мястото на лимфоидния инфилтрат по отношение на ламинираните костни греди), както и състоянието на хемопоезата като цяло, съотношението на мастни и хематопоетични тъкани, клетъчността на последната, за характеризиране на стромата на CM и костните лъчи, по-специално, разпределението и тежестта на ретикулин и колагенови влакна, активността на остеобластите и остеокластите, ширината на срастванията кухини и др. При липса или техническа недостъпност на екстрамедуларна лезия на лимфомна лезия, при отсъствие на патологична лимфоцитоза в КМ аспирата, трепанобиопт КМ може да стане единственият източник на диагностичен материал. Причините, водещи до отсъствие на лимфомни клетки в аспиратите, включват изключително малкия брой клетки на левкемичния клон, тежестта на склеротичните промени в лимфомните фокуси, както и експресията на лимфомни клетки на адхезионни молекули (МА), които, от една страна, осигуряват разпространение на хемопоетични тъкан и строма КМ, а от друга - определя силата на междуклетъчните и клетъчно-стромалните контакти [1]. Адхезини, осигуряващи такива интратикуларни взаимодействия, принадлежат на три суперфамилии: имуноглобулини - ICAM-1, CD54, интегрини -? L (CD11a / LFA-1a), X (CD11c), 4 (CD49d / VLA-4), 1 (CD29), 2 (CD18), 3; както и селектини - L-селектин (CD62L), Р-селектин (CD62P). Разбира се, това не е целият списък от УО, които могат да определят вида на разпространение на НХЛ с органо-специфичен тропизъм. Въпреки това, в литературата от последните години, изразяването на тези видове МА е свързано с участието на ММ и особеностите на архитектониката на лимфомните огнища в нея [2]. P.J. Lucio et al. [3] описва връзката между експресията на CD11a, CD11c, CD18, CD29, CD44, CD49d, CD54, CD62L с нозологичния вариант на NHL и агресивността на курса. Едно от интересните констатации от тяхната работа е предположението, че е възможно да се класифицира NHL като цяло, както и отделни подтипове в рамките на всяка нозология, в съответствие с имунологичния профил на експресията на МА. E. Horst et al. [4] предоставят сравнителна оценка на нивото на експресия на молекулата CD44 по време на нормална В и Т диференциация и различни етапи на НХЛ. Според техните данни, експресията на CD44 съответства на лимфоми с висок риск от левкемизация и степента на експресия на тази молекула се увеличава с прогресията на NHL. М.К. Angelopoulou et al. [5] също характеризират имунологичния профил на експресията на МА в различни НХЛ, подчертавайки CD44 и CD56 като основни рискови фактори за увреждане на СМ в НХЛ.

Следователно, съществуват фактори, които, от една страна, допринасят за левкемизацията на НХЛ, а от друга страна, те могат да бъдат пречка за влизането на лимфомните клетки в КМ аспиратен материал. При тези обстоятелства, трепанобиопт CM може да бъде единственият субект на CM за изследване на левкемичния субстрат.

Установено е, че с по-голяма честота костният мозък се повлиява от нискостепенни В-клетъчни лимфоми [6], които, според класификацията на СЗО за хематопоетични и лимфоидни тъкани [7], включват лимфоми от зрял малък клетъчен тип:

  • лимфом с малък лимфоцит / В-клетъчна хронична лимфна левкемия;
  • лимфом на клетъчната клетка;
  • пределна зона на нодална лимфома;
  • екстранодален тип MALT и маргинална зона на далака;
  • фоликуларен лимфом;
  • лимфоплазмен лимфом.

Морфологичен анализ

Ефективността на изследването на трепанобиоптата до голяма степен зависи от адекватността на биопсията. Последните, според някои изследователи, трябва да са с дължина от 2 до 3 cm (поне не по-малко от 1,5 cm) и да съдържат поне 5 или 6 междудъбени кухини [8, 9]. Това се дължи на факта, че клетъчността на СМ може да бъде различна в различните междуовални кухини. Тя не може да бъде надеждно оценена за малък фрагмент от СМ, особено в случаите, когато материалът е представен от субкортикална зона, т.е. зона, разположена под кортикалната кост. Тази зона обикновено е малка клетка, особено в напреднала възраст. Освен това, колкото повече вътрешности са налице в биопсията, толкова по-голяма е вероятността за откриване на фокални лезии на СМ. Успехът на изследванията на трепанобиоптата, без съмнение, зависи и от адекватността на всички етапи на неговата обработка: фиксация, декалцификация, изливане и производство на хистологични сечения. През последните години са правени опити за методично подобряване на всеки от етапите на обработка на СМ, ​​което е продиктувано главно от широкото въвеждане на имунохистохимични методи в диагностичния процес, по-специално за определяне на характера и характера на лимфоидната инфилтрация в СМ. Например, предложени са методи за изливане на биопсичен материал в метакрилатни смоли без предварителна декалцификация [10, 11]. В същото време обаче се подчертава, че тези методи са твърде скъпи и отнемат много време, а добрите резултати, включително и имунохистохимичните изследвания, могат да бъдат постигнати при стриктно спазване на всички правила и изисквания на стандартния хистологичен метод [11].

Основните индикации за трепанобиопсията на КМ са:

  • подозиран лимфом;
  • установяване на хистотип на лимфом;
  • определяне на стадия на туморно увреждане на всички етапи на терапевтичния и диагностичния процес;
  • мониторинг на резултатите от лечението с цел откриване на ремисия, частична ремисия, рецидив на тумора и др.


Откриването на лимфоидна инфилтрация в СМ не е идентично с лимфомната му лезия. КМ обикновено съдържа лимфоидни клетки, които могат да съставляват до 15-20% от цялата популация на ядрени клетки с КМ. Това са зрели клетки и прогениторни клетки на Т и В лимфоидни линии. Сред зрели клетки, Т-лимфоцитите са по-многобройни и В-линейните клетки доминират сред прогениторните клетки. Лимфоидните клетки могат да бъдат разположени интерстициално, между елементите на хемопоезата и могат да бъдат под формата на малки клъстери - лимфоидни възли. Увеличаването на броя на лимфоидните клетки може да бъде както абсолютно, така и относително поради намаляването на хематопоезата, например при хипопластични състояния. Доброкачествените лимфоидни възли могат да се открият във всеки КМ, въпреки че по-често се срещат при възрастни хора, жени, при някои хематологични и нехематологични заболявания, например при ревматоидни заболявания [8], при цитомегаловирусна инфекция, при токсоплазмоза, инфекциозна мононуклеоза и др. инфекции, с посттрансфузионен синдром [12-14] и др.

Описани са четири типа доброкачествени лимфоидни възли [15, 16]: първият - с зародишен център; второто - с ясни граници; третата - с неравномерни неравности; четвъртата - под формата на малки групи от лимфоидни клетки. В допълнение към лимфоидните клетки, те обикновено съдържат плазмени клетки, хистиоцити, капиляри, понякога еозинофили и мастни клетки, както и нежна мрежа на ретикулин. Те могат да бъдат множествени, като се намират, като правило, междутранспортни. Известно е, че откриването на дори минимална лимфомна инфилтрация е индикатор за туморна генерализация и следователно може да бъде важно за прогнозата и планирането на терапията [17]. Ето защо въпросите за изясняване на характера на лимфоидната инфилтрация, диференциалната диагноза между лимфоидната инфилтрация на доброкачествения характер и лимфомната лезия на СМ са изключително важни, но в същото време една от най-трудните и не винаги решени чрез хистологични изследвания, но изискват използването на имунохистохимични, молекулярно-биологични, генетични методи.

Основните хистологични критерии, използвани за диференциалната диагноза на лимфом CM увреждане и доброкачествена лимфоидна инфилтрация, както и за субкласиращ лимфом в СМ, са, на първо място, топографските характеристики на лимфоидната инфилтрация и, второ, морфологичните (ядрено-цитоплазмените) характеристики на инфилтрираните клетки.

Има 3 основни типа локализация на лимфоидния инфилтрат на тумора в костния мозък: интерстициален, фокален и дифузен [8] (фиг. 1).


Фиг. 1. Схематично представяне на видовете поражения КМ в НХЛ [8]

В интерстициалния тип, лимфоидните клетки се намират между СМ клетките, без да нарушават нормалната й архитектура и хематопоезата (фиг. 2).


Фигура 2. Интерстициален тип лезия при B-CLL. Оцветени с хематоксилин и еозин, HC. 250

При дифузен тип се забелязва масивна лимфоидна инфилтрация, която запълва всички или почти всички междинни пространства с рязко намаляване или пълно заместване на мастната и хематопоетичната тъкан. Фокален тип лимфоидна инфилтрация се характеризира с наличието на огнища, най-често множествени. Фокусите могат да бъдат разположени междулъжно и / или паратрабекуларно. Паратрабекуларната локализация може да бъде под формата на слой от лимфоидни клетки с различна ширина и дължина, плътно съседни на трабекулите, с признаци на стромална склероза или лезия върху костната трабекула с широка основа (фиг. 3).


Фиг. 3 Паратрабекуларен растеж на туморна инфилтрация в фоликуларен лимфом. Оцветени с хематоксилин и еозин, HC. 200

Фокусите на инфилтрация на лимфоиден тумор могат да бъдат разположени в централните части на интерстициалната кухина, т.е. intertrabecular. Те могат да бъдат под формата на нодула (фиг. 4) с център (по-често без него) на размножаване или лезия с неправилни, слабо очертани граници.


Фиг. 4. Фокална лезия на СМ при лимфом на маргиналната зона. Оцветени с хематоксилин и еозин, HC. 200.

Голяма лезия може да бъде съседна за кратко разстояние до трабекулите, но този тип локализация на лимфомния фокус не е паратракуларен. Вариация на типа интерстициална инфилтрация е интрасинусоидалната локализация на туморните клетки (фиг. 5) [8, 18].


Фиг. 5. Интрасинусоидална локализация на туморни лимфоцити. Имунохистохимия, оцветяване на CD20

Описан е друг тип лимфомна инфилтрация КМ - единична клетъчна дисперсия с наличието на отделни лимфомни клетки сред елементите на хемопоезата като минимално изразен интерстициален тип.Има комбинации от различни видове лимфоидна инфилтрация, които съставляват смесен тип. Например, интерстициално-дифузна, интерстициално-нодуларна, интерстициално-интрасинусоидална [8, 11]. Като се вземе предвид топографията на лимфомната инфилтрация, морфологичните (ядрено-цитоплазмените) характеристики на туморните клетки и наличието или отсъствието на признаци на миелофиброза в засегнатите области, е разработен алгоритъм за подкласифициране на лимфоми в СМ. Наличието само на интрафлация на паратрабекуларен лимфом позволява без съмнение да се говори за фоликуларен лимфом. Фоликуларният лимфом се характеризира и със смесен тип инфилтрация, включително междубактериални огнища, но с необходимото наличие на паратрабекуларна локализация. Интерстициалният растеж на лимфомните клетки е много рядък и дифузният тип почти не се открива. Инфилтратите се състоят предимно от клетки, подобни на центроцити с различни размери, с единични клетки от тип центробласт. Преобладаващият клетъчен състав в СМ е фоликуларен лимфом тип 1. Често картината на фоликуларния лимфом в лимфния възел не съвпада в клетъчния състав с картината, наблюдавана в СМ. Това явление се нарича несъответствие. Характерна особеност на фоликуларния лимфом при СМ е миелофиброза, която се наблюдава в области на увреждане на лимфома без признаци на нарушаване на нормалната архитектура на СМ.

В лимфома на мантийната зона и лимфоплазматичния лимфом могат да се появят малки фокуси на паратрабекуларна инфилтрация, но те могат да изключат лимфома от малки лимфоцити / В-хронична лимфоцитна левкемия. За лимфома на мантийната зона са характерни интерстициалните и фокалните интерстициални типове растеж на лимфомни клетки [19]. Последните са смес от хомогенни клетки с малък и среден размер с неправилни очертания на ядрената мембрана. Понякога клетките имат центроцитоидна морфология, която може да повиши сходството с фоликуларния лимфом. Обаче, големи клетки със структура на центробласти или имунобласти не са открити. Възможно е наличието на хистиоцити с ярка цитоплазма без признаци на фагоцитоза. Миелофиброзата не е характерна. За лимфоплазматични лимфоми, типични са интерстициалните, фокалните интерстициални и дифузни растежни видове туморни клетки. Налице е паратрабекуларна локализация, но изключително рядко [18]. Не е възможно диагностициране на лимфоплазмоцитен лимфом на базата на локализацията на лимфомния инфилтрат. Решаваща роля играе детайлното характеризиране на клетъчния състав, който се представя от клетки като малки лимфоцити, плазмени и лимфоплазматични клетки, както и малък брой имунобласти, плазмобласти. Често е миелофиброза, фокално или дифузно, без да се нарушава нормалната архитектура [14].

При интерстициален и / или дифузен тип инфилтрация с или без образуване на огнища, на първо място, съществува съмнение за лимфом от малки лимфоцити / В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия. Наличието на псевдофоликули при преобладаващо дифузен тип туморен растеж, характеристики на клетъчния състав на инфилтрата (малки лимфоцити с закръглено ядро, бучки хроматин) ни позволяват да потвърдим предполагаемия хистотип на лимфома. Миелофиброзата за лимфом от малки лимфоцити / В-хронична лимфоцитна левкемия не е типична.

Лимфомът на маргиналната зона на далака, с или без циркулиращи съдови лимфоцити, се характеризира с фокална междубактериална или дифузна инфилтрация на туморни клетки на СМ. Локализацията на клетките на лимфома вътре в синусите на костния мозък се счита за характерна [20–22]. Този тип инфилтрация може да се прояви и при други видове лимфоми [18], но в случаите на неговото преобладаване диагнозата на лимфома на маргиналната зона на далака може да се направи с голяма вероятност. Лимфомът на маргиналната зона на нодалния и екстранодален тип MALT рядко включва СМ, ​​но в случай на неговото поражение се осъществява интерстициално-фокален тип инфилтрация. Очакванията с голям размер могат да се отнасят до костни трабекули, някои от лезиите могат да наподобяват лимфоидни фоликули, да имат центрове за размножаване и широка маргинална зона, състояща се от клетки с моноцитоидна морфология. В клетъчния състав има лимфоидни клетки с малък и среден размер със закръглени ядра, умерена ширина на светлата цитоплазма, както и различен брой плазмени клетки, малък брой активирани лимфоидни клетки. Агресивните варианти на периферните неходжкинови В-клетъчни лимфоми - дифузен голям-клетъчен лимфом и лимфом на Буркит - се характеризират главно с дифузен тип растеж на туморни клетки в СМ.

Поражението на СМ в периферните Т-клетъчни лимфоми е по-рядко, отколкото в периферната В-клетка [23]. Хистотипите на периферните Т-клетъчни лимфоми са:

  • неопределена;
  • ангиоимунобластен;
  • анапластичен голям клетъчен и кожен Т-клетъчен лимфом.

Честотата на лезии на КМ в периферните Т-клетъчни лимфоми е силно променлива, както и видовете локализация на лимфомния субстрат. Характеристиките на периферните Т-клетъчни лимфоми включват тяхната способност да предизвикват изразени вторични промени под формата на съдова пролиферация, грануломатозна реакция, еозинофилия, миелофиброза и др. Един от важните проблеми при проверката на лезии на КМ в периферните Т-клетъчни лимфоми е диференциалната диагноза с реактивни Т-клетъчни пролиферати, които се откриват в туморни заболявания, като малки клетъчни B-клетъчни тумори, класически Ходжкинов лимфом, нодуларно лимфоидно преобладаване., дифузен голям В-клетъчен лимфом, богат на Т-клетки и / или хистиоцити, както и в нетуморни състояния: автоимунни заболявания ревматоиден артрит и полимиалгия, редица вирусни и бактериални инфекции и др. [23].

Интерпретацията на хистологичната информация не винаги е проста и правилната диагноза, основана единствено на хистологично изследване, е невъзможна в повечето случаи. Необходимо е тясно сътрудничество между хистопатолога и хематолога, широко използване на допълнителни изследователски методи като имунофенотипиране и в някои случаи молекулярно-биологичен и генетичен анализ.

имунофенотипните

Trepanobioptum CM (остеомедуларен цилиндър) е хетерогенна плътност на материала: костният компонент е плътно вещество, хематопоетичната тъкан е разхлабено полутечно вещество. За провеждане на имунологични реакции е необходимо да се приготвят ултратънки участъци, които изискват привеждане на всички хистологични компоненти до еднаква плътност. Това може да се постигне или чрез омекотяване на костните структури, или чрез уплътняване на самата хематопоетична тъкан. В първия случай се извършва декалцификация на костите, вторият ефект може да се получи чрез изливане на материал в разтвори на основата на метакрилатни смоли или замразяване при ниски температури (до -700 ° C) в специални смеси, като и двата метода не изискват процес на декалциране [24, 25]. Замразяването на материала на трепанобиопатите е идеално за запазване на антигенните детерминанти, а използването на метакрилатни смоли позволява получаването на хистологични препарати с отлично качество [10, 11]. Понастоящем, както вече беше отбелязано, методът на декалцификация е най-широко използван в рутинната практика, последван от изливане на материала в парафин. Изборът на метода е възникнал в резултат на исторически подбор, като се отчита икономическата осъществимост и техническата достъпност.

Независимо от хистологичния протокол, използван за запълване на материала, имунологичното оцветяване на материала се извършва съгласно един принцип, който се основава на реакцията на интересуващия антиген - моноклонално антитяло. Видът хистологичен препарат на трепанобиопта може да повлияе само на вида на боята, с която може да се прочете положителна реакция от морфолог. По този начин, за криостатни разфасовки, използването на флуоресцентни багрила е оптимално, за материал, вложен в парафинови или метакрилатни смоли, хромогените се виждат на нивото на светлинната микроскопия. Еволюцията на имунологичните методи за изследване на материала на трепанобиоптатите на СМ е довела до избора на имуноензимен метод (имунохистохимия - IHC) върху парафиновите участъци на СМ като основен. За яснота можете да направите сравнение на всички методи на оцветяване (виж таблицата).

Таблица. Сравнение на различни методи за оцветяване в зависимост от протокола за третиране на трепанобиоптатен материал

В лабораторията за имунология на хемопоезата на Руския научен център по рака бяха изпитани всички представени методи. Предпочита се IHH в комбинация с имунофлуоресценция върху парафинови срезове [26, 27]. Очевидно е, че имунофенотипирането на трепанобиоптатите на СМ е технически труден и икономически скъп процес и затова изисква ясно формулирани индикации за провеждане.

Като цяло, в НХЛ основните задачи на имунофенотипирането на СМ са:

  • откриване на неопластична лимфоидна инфилтрация;
  • диференциална диагностика на различни лимфоми;
  • диференциална диагноза с реактивни процеси.

Приоритет при решаването на задачите трябва да бъде, разбира се, да се даде на съвременната проточна цитофлуориметрия на аспирата на КМ. Показанията за имунохистохимични изследвания на трепанобиоптати KM в НХЛ са още по-тесни. Проучването трябва да се проведе:

  • когато се открие патологична лимфоидна инфилтрация на СМ и няма възможност за аспирирана цитофлуориметрия;
  • в случай на значителна липса на клетки в аспирата или нисък процент от общия брой на лимфоцитите в лимфомите, характеризиращи се с висока честота на лезия на КМ;
  • като част от цялостно проучване на СМ с CD5-отрицателни варианти (фоликуларни, всички варианти на лимфомите на маргиналната зона);
  • за диференциалната диагноза на реактивен и туморен плазмоцитоза, с нисък процент на плазмени клетки в аспирата;
  • във всички случаи, ако в трепанобиоптатен КМ на лимфоидната инфилтрация се открие само подозрителен за тумора материал.

При Т-клетъчната НХЛ, предпочитание трябва да се даде на QC, тъй като коекспресията на антигени се счита за диагностична за повечето лимфоми. В допълнение, съществуват трудности при използването на антитела към рецепторите на ?? и Т-клетките, които определят клоничността на неопластичните Т-лимфоцити върху парафинови участъци на СМ. Интегрираното имуноморфологично изследване на трепанобиоптат от всички Т-линейни НХЛ изисква анапластичен голям клетъчен лимфом (ACL), тъй като се отличава с особен вид костна мозъчна инвазия - под формата на монодисперсия на отделните клетки между елементите на хемопоезата, които могат да се определят само имунохистохимично. Според световните данни, процентът на левкемизацията на този вариант е около 30, докато изследването на КМ аспиратите, като правило, не е информативно [28-30]. Например в работата на A.I. Slugina [31], посветена на големите клетъчни лимфоми при деца, не е открита в една от KM аспиратите от две точки на увреждане на CM при един от 18 деца с диагноза AKL, установена на базата на морфоиммунофенотипирането на нодални и екстранодални лезии.

M. Fraga et al. [32] По време на рутинното хистологично изследване на биопсични проби, СМ открили увреждане само при 17% от пациентите и по време на допълнително имунохистохимично оцветяване с помощта на моноклонални антитела към CD30 и епителен мембранен антиген (ЕМА) - при 23% от пациентите. Във всичките 42 случая, включени в тяхната работа, имаше дисперсия на единични туморни елементи между нормалните хемопоетични клетки и адипоцитите. Подобни хистологични особености на инвазията на костен мозък в АКЛ също са описани в творбите на Y. Sadahira et al. [16] и C. Bayle et al. [33].

Що се отнася до В-НХЛ, обективната диагностична стойност на имунофенотипирането на трефинови биопсични образци на СМ не е еднаква за различните варианти, поради което основните диагностични възможности на метода могат да бъдат по-ясно представени в съответствие с нозологиите. Например, В-клетъчна лимфоцитна левкемия / малък лимфоцитен лимфом (B-CLL / LML) и космато-клетъчна лимфоцитна левкемия в допълнение към изразените имунофенотипни характеристики имат висок потенциал за левкемизация (> 90%), което се отразява в стабилната поява на патологична лимфоцитоза при СМ аспират [7, 8, 14]. Цялостното имуноморфологично изследване на аспиратите при използване на PC може да се счита за фундаментално, тъй като само PC позволява използването на двойно и тройно флуоресцентно маркиране за оценяване на коекспресията на диагностичните маркери: CD23 и CD5 с B-CLL / LML и CD103 и CD25 с ON на повърхността на CD19 + лимфоцити [34, 35].

Необходимостта от трепанобиопсия с пълна левкемична картина на периферна кръв и аспирация на КМ не е напълно ясна. Ако някои автори в литературата от по-ранни години претендират за прогностичната стойност на различни типове инфилтрация на СМ в B-CLL [36, 37], други, по-късно, я опровергават [38, 39]. Впоследствие бяха идентифицирани по-надеждни признаци на биологичната агресивност на тумора, като наличието на соматични хипермутации в гените, кодиращи променливите области на тежките вериги, експресията на CD38 молекулата и високото ниво на а2-микроглобулина [40, 41].

Лимфом на клетъчната клетка (LKM)

Поражението на СМ с LKM се наблюдава при приблизително 75-80% от пациентите [42-48], а за разлика от B-CLL, левкемичната фаза на периферната кръв се открива само при 50% от пациентите. P.L. Cohen et al. [49] описват най-високия процент (93) на CM увреждане в лимфома на мантийната зона върху материала на 46 пациенти. Авторите обясняват този резултат чрез изследване на материала на строго двустранната трепанобиопсия при всички пациенти. Основният метод за определяне на имунофенотип на левкемичен клон в тази нозология трябва да се разглежда като PC аспират, който позволява да се определи CD5 антигенът на клоновите В лимфоцити и нивото на експресия на CD20 молекулата. Обаче за този лимфом са натрупани достатъчно случаи с нетипичен профил на експресия на имунологични маркери: без експресия на CD5 с положителна експресия на CD23 [50], ко-експресия на CD5 и CD23 [51], CD5 и CD10 [42, 44], CD10 в отсъствието на CD5 Освен това, според класификацията на СЗО (2001), основният патогномоничен признак на лимфома е свръхекспресия на циклин D1, свързана с транслокация (11; 14), засягаща локусите на гените, кодиращи тежките вериги на имуноглобулините на хромозома 14 и bcl-локуса. 1 (циклин D1) върху х omosome 11 [53-57]. Смята се, че това генетично събитие играе основна роля в патогенезата на развитието на лимфома на мантийната зона, тъй като свръхекспресията на cyclin D1 (протеин - регулатор на клетъчния цикъл) блокира клетката на границата на G1 фазовия преход? S. Циклин D1 се отнася до протеини, експресирани на ядрената мембрана, така че единственият начин да се определи днес е имунохистохимичният метод [58] (фиг. 6).


Фиг. 6. Ядрена експресия на циклин D1 от клетки на лимфом на субстрат на костен мозък от клетки на мантията. Имунохистохимия, SW. 250

Следователно, може да се каже, че първичното определяне на имунофенотипа на левкемичния клон с LMC е най-удобно при използването на PC, но крайната идентификация на диагнозата изисква имунохистохимично изследване на трепанобиопт CM.

Фоликуларен лимфом (FL)

Според статистически данни, участието на КМ в ПЛ се определя в 40-60% от случаите [59, 60], а циркулацията на туморните клетки в периферната кръв се определя при по-малко от една трета от пациентите [8].

Тежестта на склеротичните промени в КМ, характерни за PL, а вероятно и профила на експресия на адхезионни молекули, често пречи на неопластичните клетки да попаднат в аспирация [61-63], следователно хистологията на биопсията може да се счита за основен метод на изследване с КМ с известния имунофенотип на екстрамедуларен тумор. Наличието на "златен диагностичен стандарт" при PL - паратрабекулярното локализиране на субстрат на лимфом със състав на центроцит-центробласт - позволява на морфолога да ограничи нивото на стандартното изследване KM без използване на имунохистохимично оцветяване.

Имунохистохимично изследване в PL се изисква за определяне на минималната остатъчна инфилтрация на СМ при оценка на пълнотата на ремисия [64]. Обаче, с минимален брой В-клетки, оценката на тяхната природа вече е извън възможностите на IHC и може да се извърши само въз основа на дефиницията на клоновата прегрупировка на имуноглобулиновите гени или патогномонична транслокация t (14; 18).

Маргинален лимфом (LMZ)

В класификацията на СЗО (2001) се различават 3 основни вида лимфоми, произхождащи от клетките на маргиналната зона на мантията на лимфоидни фоликули или периартериоларни лимфоидни връзки. Това са LMZ на далака, нодална версия на LMZ, както и вариантът, свързан с лигавиците (MALT).

В LMZ на далака, според различни източници, увреждането на CM е най-често срещано в 67–100% от случаите [65-68], с MALT лимфоми при около 20% [65, 69, 70]. Участието на СМ с нодалната версия се счита за казуистика, която обаче може да се обясни с рядкостта на самата нозология [12, 71, 72]. На етапа на имунофенотипирането диагнозата на LMZ се установява по-вероятно чрез метода на елиминиране, тъй като типичните имунологични маркери не са дефинирани. Експресията на пан-В-линейни антигени е характерна при липсата на ко-експресия на CD5, CD23, CD10 молекули [1, 73–77]. За диференциална диагноза в рамките на LMZ групата може да е полезно да се вземат предвид някои разлики в експресията на повърхностните имуноглобулини. Така че, за LMZ на далака, коекспресията на IgM +, IgD + молекули е характерна, докато за нодалния вариант присъстват само IgM молекули в отсъствието на IgD [7, 78]. В тази статия бих искал да се съсредоточа върху варианта LMZ на далака, който има най-голям тропизъм за хемопоетичната тъкан. Трябва да се отбележи, че редица пациенти с LMZ на далака имат обективни затруднения при спленектомия, поради което диагностичната тежест често пада върху наличния левкемичен субстрат на лимфома.

Патологичната лимфоцитоза на КМ аспират в LMZ на далака дава възможност за изследване на фенотипа на лимфомните елементи цитометрично и цитогенетично [8, 79]. Тъй като този лимфом не притежава достатъчно типични имунологични и цитогенетични признаци (делеция на хромозома 7 се появява в по-малко от 40% от случаите, тризомията на хромозома 3 е по-малка от 17%), всяка допълнителна диагностична информация е полезна за потвърждаване на диагнозата, например за определяне на специфичен тип растеж. лимфоми в трепанобиопт CM (СЗО). За LMZ далаци са описани два патогномонични хистологични типа растеж - интрасинусоидален и нодуларен [8, 14]. В първия тип определянето на туморни „бонбони“ вътре в съдовете на микроваскуларното легло не винаги е възможно при изследването на стандартно оцветени срезове на трепанобиопати КМ - само при използване на имунохистохимично оцветяване с помощта на моноклонални антитела към маркери на пан-В-клетки (фиг. 7) [27].


Фиг. 7. Интрасинусоидална локализация на “подсладени” туморни клетки в LMZ на далака. Имунохистохимия, цвят CD20, SW. 200

Патологичните лимфоцити, оцветени с кафявия хромоген (DAB), образуват линейни структури по протежение на синусите (микросветове), които са запушени с СМ.Нудуларният тип се счита за вторият най-чест в LMZ на далака. Тя се отличава с междинно място, запазване на остатъчни центрове, образуващи зародиш (променлива черта) и изразена зональност [8, 14, 80]. Споменатите асоцииране морфологични характеристики определя подобие патологични нодули с реактивни лимфоидни фоликули, така очевидно провеждане имунохистохимични изследвания trepanobioptate CM на възловата инфилтрация тип лимфом на LMZ далак също е необходимо, и в проучването, в допълнение към диференциалната диагноза с други изпълнения на периферните В-клетки дребноклетъчен лимфом, включва изключване на реактивния характер на лимфоидната инфилтрация. Допълнителен признак на неопластичната природа на лимфомните инфилтрати е формирането на мрежа от фоликуларни дендритни клетки, положителни за CD21, CD23 и CD35, което не е типично за инфилтрати с други варианти на B-NHL, както и за реактивни нодули (фиг. 8) [14, 80, 81].


Фиг. 8. Мрежа от фоликуларни дендритни клетки в лимфомните възли с LISS. Имунохистохимия, цвят на CD21

Левкемизацията на MALT, както вече беше съобщено, е доста рядка [65, 69, 70]. Въпреки това, при тези лимфоми могат да бъдат открити достатъчно плътни Т-клетъчно реактивни лимфоидни инфилтрати. Определянето на естеството на тези инфилтрати, с изключение на специфична лезия на КМ, което е в основата на правилното поставяне с МАЛТ, също е възможно само с имунофенотипиране [82].

Плазмена клетка В-NHL

Имунохистохимията на трипсови биопсични образци на СМ изглежда е забележителен диференциално-диагностичен тест с нисък процент плазмени клетки при СМ аспират при пациенти с парапротеинемия със съмнение за първоначален мултиплен миелом (ММ) или контрол на минимална остатъчна болест при ММ при лекувани пациенти. Комбинацията от имуноферментални и имунофлуоресцентни методи върху материала на трепанобиопатите на СМ (фиг. 9) [27, 83] може да се счита за оптимална по отношение на информативността. Имунохистохимията ви позволява да определите броя, местоположението и цитологичните характеристики на плазмените клетки. Използване на двойно флуоресцентно белязано антитяло за леки вериги на имуноглобулин? и? позволява да се определят моно- или поликлонални плазмени клетки в едно зрително поле.


Фиг. 9. Реактивен плазмоцитоза. и - имунохистохимично оцветяване на CD138 (синдекан-1); b - имунофлуоресцентно оцветяване с комбинирано маркирано антитяло? (зелен блясък) /? (жълто сияние)

На фиг. 9, и ясно се вижда, че плазмените клетки, оцветени с кафявия хромоген, имат зрял вид, липсва ядрена атипия и се намират в перикапилар (по протежение на синуса). Всички признаци са най-характерни за реактивен плазмоцитоза. На фиг. 9б - в тъмното поле на флуоресцентен микроскоп, съотношението на плазмените клетки, носещи а - и Р - вериги на имуноглобулини е приблизително същото (има леко преобладаване на +), т.е. клетките не са клонални. Диагнозата на множествения миелом е изключена.

Агресивен B-NHL: дифузен В-клетъчен голям клетъчен лимфом (DL) и лимфом на Буркит (LB)

Дефиницията на увреждане на СМ в тези варианти с характерна морфология изглежда доста проста и в случаите на известния имунофенотип на екстрамедуларния компонент, тя може да бъде ограничена само чрез морфологично изследване на трефинов биопсичен материал или СМ аспират. От особен интерес е изследването на несъответстващи малки клетъчни лимфоидни инфилтрати в СМ с редица B-NHL, по-специално с DL и LB. В съвременната литература феноменът на несъответстващите хистологични ситуации с DLBL се обсъжда доста рядко. Обобщавайки всички налични литературни материали, могат да бъдат идентифицирани три основни причини за несъответствие [17, 84]:

  • трансформация в по-агресивен вариант (голяма клетъчна НХЛ). Най-характерно за FL и B-CLL (синдром на Рихтер) и е морфологична проява на туморна прогресия;
  • реактивен процес. Малките клетъчни инфилтрати в СМ, за разлика от екстрамедуларния DCL, имат Т-клетъчна природа с различно съотношение на CD4 + / CD8 + популации;
  • истински биконалност. Едновременно съществуване на два лимфопролиферативни процеса с различни имуноморфологични и молекулярно-биологични клонови характеристики. Такива първични процеси се наричат ​​още композитни.

В работата, извършена в лабораторията по имунология на хемопоеза на Раковия изследователски център на Руската академия на медицинските науки, в имунологично изследване на несъответстващите лимфоидни малки клетъчни инфилтрати при пациенти с ДВКЛ (20 пациенти) са получени доста интересни резултати. Във всички случаи изглежда, че лимфоидните инфилтрати са представени от реактивни Т клетки. В някои случаи едно имунохистохимично проучване сред Т-компонента идентифицира големи В-клетки с признаци на очевидна атипия, подобно на центробласти и имунобласти, което се разглежда като първоначалните признаци на инвазия на костен мозък на DCL. В тези случаи имунологичната картина на CM съответства на DLT варианта, богат на Т-клетки (Фиг. 10), докато екстрамедуларният тумор при всички пациенти има появата на класически DLBL.


Фиг. 10. IHH на несъответстваща малка клетъчна лимфоидна инфилтрация в СМ на пациент с екстранодална DLBC. а - оцветяване за CD3 (Т-клетъчен компонент); б - оцветяване върху CD20 (големи дискретни анапластични В-клетки)

С цялостен анализ на клиничното протичане на изследваната група е установено, че тенденцията за образуване на Т-клетъчни клъстери се наблюдава главно при пациенти с първична екстранодална локализация на DLBC. При пациенти с първични нодални форми в СМ се открива типична дифузна инфилтрация на бласт, съответстваща на екстрамедуларния компонент на DCL, и реактивната компонента на Т-клетките е представена от няколко изолирани клетки (фиг. 11).


Фиг. 11. Имунохистохимично изследване на левкемичния субстрат КМ в първичната възлова DCL. и - оцветяване на D20: дифузен растеж на тумор с голяма клетъчна структура; b - оцветяване за CD3: разпръснати няколко Т-клетки. SW. 200

Открито е несъвместимо инфилтрация на малки клетъчни лимфоми и в LB - с имунохистохимично оцветяване на трепанобиопт KM, също така се оказва, че е представена от Т-реактивната компонента (фиг. 12). LB на пациента е настъпил на фона на HIV инфекцията, а T-клетъчната инфилтрация е вероятно синцитиалната структура, характерна за заболяването.


Фиг. 12. Дискордантна малка клетъчна лимфоидна инфилтрация на СМ в LB. IHH, оцветяване на CD3

Използвайки примера на несъответстващи ситуации, беше показано, че имунофенотипирането на трефинови биопсични образци на СМ, ​​в допълнение към чисто практическата стойност, може да бъде от изследователски интерес. Например, определянето на реактивната Т-клетъчна природа на дребноклетъчните лимфоидни инфилтрати при пациенти с първична екстранодална локализация на DLBL може да показва висока имуногенност на тази форма на лимфом в сравнение с първичния нодал. По-нататъшното проучване на субпопулационния състав на реактивния Т-компонент, както и сравнението на имунофенотипа на две форми на DLBL с различна имуногенност, може да хвърли светлина върху характеристиките на механизмите на антитуморния имунитет при лимфоми и хемобластоза като цяло.

IHH, както всеки друг метод, има своите ограничения. Например, лимфоидни възли в смесени клетки (Т- и В-клетки) в периферна В-НХЛ преди това бе безусловно възприемано като реактивно, но с развитието на молекулярно-биологични методи стана възможно да се оцени отделен В-клетъчен компонент. В резултат на това се появиха много публикации върху ретроспективен анализ на архивния материал на трепанобиопсиите, в който авторите доказаха клоновата природа на В-клетките, изолирани от „реактивни” инфилтрати с помощта на полимеразна верижна реакция (PCR) [85, 86]. Всъщност, в сравнение с имунофенотипирането, молекулярната диагностика, по-специално PCR, е по-точна, тя позволява да се оцени минималният брой лимфоидни елементи, които определят характеристиките на неговото приложение - да се диагностицира минималната инфилтрация на СМ по време на поставянето в началото на заболяването и да се контролира ремисия.

По този начин може да се каже, че изследването на материала на трепанобиопат КМ при използване на съвременни методи в повечето НХЛ е незаменим тест, който позволява да се получи важна допълнителна диагностична информация, която може критично да повлияе на планирането на тактиката на лечение. Най-надеждните трябва да се разглеждат като комплексно имуноморфологично изследване на аспиратна и трефинова биопсия на СМ (използвайки РС метода за аспиратни СМ), установявайки имунофенотип на екстрамедуларния компонент на тумора (ако има такъв) [27, 83, 87–90]. В лабораторията по имунология на хемопоезата и катедрата по патологична анатомия на туморни заболявания на Центъра за ракови изследвания на Н. Н. Блохин РАМН разработи цялостен подход за диагностика, включващ детайлно хистологично изследване на основния субстрат на НХЛ за парафинови блокове с подробна имунохистохимия за свеж материал (криостатни срезове), цитохимична и имуноморфологична оценка на СМ аспирати, допълнени с IHC трепанобиопати [91].

Материал от списание "Онкохематология", №1-2, 2006г.